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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 肝病患者的麻醉处理 滨州医学院附属医院麻醉科 前言 肝病患者数量多 肝脏是体内最大的器官 生理生化功能复 杂 肝功能障碍病人引起全身性变化 麻醉和肝脏相互影响 肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变 麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影 响 肝脏的生理功能 肝病患者的病理生理变化 肝功能评估 肝病患者的术前准备 肝病患者的麻醉处理 肝病患者术后注意事项 肝脏的生理功能 合成功能 白蛋白 纤维蛋白原 和 球蛋 白 凝血酶原 凝血因子 等 脂质和脂蛋白 排泄功能 胆红素 胆汁酸 色素排泄 代谢功能 糖原合成和分解 糖异生 脂类 色氨酸 尿素等代谢
2、免疫功能 损伤及炎症反应蛋白 球蛋白 大部分补体成份 肝脏的解毒功能 肝脏的解毒方式 氧化 还原 结合 水解 脱氨 以前三种最为重要 相反应 相反应 即结合解毒是物质与肝细胞内所 含有的葡萄糖醛酸 硫酸盐 牛磺酸以及甘 氨酸结合 变成毒性小而溶解度大的化合物 随胆汁或尿排出 吗啡的代谢 葡萄糖醛酸来自肝糖原 故增加肝糖原的储 备量对解毒功能很重要 肝功能不全的病理生理改变 循环系统的改变 肝脏由肝动脉和门静脉供血 门脉高压 肝组织弥漫纤维化 假小叶及再 生结节压迫 肝动脉 肝静脉及肝内门静脉 交通吻合 门静脉供血减少 门 体静脉侧支循环 食管静脉 脐静脉 腹 壁静脉 直肠上下静脉 肝硬化门脉高
3、压病人的心血管功能总的特点 为高排低阻 血管阻力 外周血管扩张 动静脉分流增加 激素物质 扩血管物质 胰高血糖素 铁 蛋白 血管活性肠肽等 循环容量 醛固酮 抗利尿激素 动静脉氧含量差 及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性 内脏脏器 除肝脏 肺 骨骼肌和皮肤血 流增加 肝肾综合征 肾血流 呼吸功能及肺循环的改变 肝肺综合征 肝硬化患者低氧血症的原因 氧离曲线右移 2 3 DPG含量升高 通气血流比例失调 损伤肺贫氧性肺血管收 缩反应 腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内分流增加 肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通 血液及凝血功能改变 肝硬化患者Hct降低 由于血容量增加或由于 胃肠道
4、出血而下降 维生素B12及其它维生素 的缺乏 可导致巨细胞性贫血也是常见的 溶血性贫血的发生率亦高 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的 改变 最常见的是血浆VII V X和II 凝血 酶原 因子减少 纤维蛋白原也通常减少 肝功能衰竭由于凝血因子合成减少导致PT及 APTT延长 蛋白质代谢的改变 低蛋白血症 影响了麻醉药的体内代谢过程 血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少 游离药物浓度增多 从而增强药物的作用 所以术中应适当减少药物的用量 在球蛋白增高的患者 可使药物的敏感性降 低 如非去极化肌松药与球蛋白结合增多 药理活性部分减少 药效减弱 碳水化合物代谢的改变 肝脏起到稳定血糖的作用 低
5、血糖 肝内糖原储备 葡萄糖 6 磷酸酶破 坏 胰岛素 灭活减少 血内胰高血糖素刺 激分泌增多 糖耐量降低 存在胰岛素的对抗物 生长激 素 胰高血糖素及游离脂肪酸 血中乳酸和丙酮酸增多 辅酶A不足 电解质代谢的改变 1 低钾血症 肝细胞对醛固酮灭活减弱 腹水形成致有效循环血量减少 反射性醛 固酮分泌增加 术前利尿剂应用 输注葡萄 糖使钾离子转移到细胞内 2 低钠血症 肝病时有效循环血量减少 抗 利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭活减少 水潴留 3 低磷血症和低钙血症 Darnis等在120例暴 发性肝炎伴昏迷的病人中 发现入院时77 病人血游离钙降低 29 有低磷血症 肝功 能不全时降钙素灭活减少
6、 激素代谢的改变 许多激素在肝脏内灭活 醛固酮 抗利尿激素 雌激素 激素运载蛋白在肝脏合成 甲状腺素结合蛋白 运皮质激素蛋白等 肝脏解毒功能的改变 肝病影响肝脏的药物代谢 通过血流灌注 的改变而使药物代谢发生异常 例如通过侧 支分流 使门脉血中药物逃避肝细胞的代谢 肝病损害了肝脏代谢药物的能力 如肝 脏混合功能氧化酶的活力的改变 血清白 蛋白合成减少 药物同血浆蛋白结合率降低 从而使药物在体内的分布 代谢或排泄也 发生改变 而易发生药物中毒 神经系统改变 肝性脑病 严重肝病引起 中枢神经系统功 能失调 表现 性格改变 行为失常 扑翼样振颤 意识错乱 睡眠障碍 精神错乱 昏迷 原因 氨中毒 假性
7、神经递质 氨基酸失衡 氨基丁酸 肝功能评估 肝脏的功能十分复杂 肝功能检查多 但不 能反映全部肝功能 对于具体的病人应当有 针对性地进行合理选择 现有肝功能试验的不足 肝脏有较丰富的储备功能和代偿能力 肝脏的功能是多方面的 每一种肝功能试 验只能反映某一侧面 肝功能试验大都是非特异性的 其它非肝 脏疾病亦可引起异常反应 肝功能试验结果可受操作方法 仪器 试 剂 pH 温度以及操作者等多种因素影响 临床常用的肝功能指标 蛋白质代谢 肝脏是合成白蛋白的唯一场所 血清白蛋白 水平降低还可见于 营养摄入不足 消耗过 多 丢失增多 胆红素代谢 肝细胞损伤时可升高 也可见于胆道疾病 溶血 等 血清酶学的改
8、变 ALT AST GG ALP LDH等 ALT的特异性比AST好 当ALT 正常10倍 肯定有肝损害 AST ALT的比值 越大 肝损害越严重 还 可鉴别肝病 酒精肝 慢乙肝 1 可能有 肝纤维化或肝硬化 ALP升高还可见于胆汁淤积 骨骼发育 GGT 正常10倍 多由就酒精肝 肝内 外 淤胆 原发性肝癌 饮酒 药物 外伤等影响 凝血酶原时间 PT延长 是肝功能异常的早期预测指标之一 PT延长 维生素K又无法纠正 预示肝功 极差 定量肝功能试验 染料排泄试验 药物代谢 MEGX试验 常 用于肝移植或指导利多卡因的个体化用药 胆酶分离 ALT逐渐下降 而胆红素进行性 升高 预示肝细胞大量坏死
9、肝功能损害的估计 mol L 0 05847 mg dL 34 2 51 3 mol L 评分标准 A级 总分5 6者 肝功良好 B级 总分7 9者中等 C级 总分10分以上者 肝功差 肝病患者的术前准备 与肝病无关的一些疾病 如急性阑尾炎 创 伤 胃肠道穿孔等 尽量采用对肝无害的麻 醉药和麻醉方法 肝脏疾病本身的继发病需行手术治疗 则应 积极进行以 保肝 为主的术前准备 加强营养 给予高蛋白 高碳水化合物 低脂肪饮食 口服多种维生素 糖的补充 不仅供给热量 还可增加糖原贮备 有利于 防止糖原异生和减少体内蛋白质的消耗 改善凝血功能 紧急情况下可以静脉注射维 生素K1 作用时间快 3小时起效
10、效果好 血浆蛋白低者 输给适量血浆或白蛋白 总蛋白 45g L 白蛋白 25g L或白 球 蛋白比倒置 争取血清总蛋白60g L 白蛋 白在30g L以上 贫血病人 可多次少量输血 争取血红蛋 白高于120g L 有腹水者 待腹水消退后稳定两周后手术 必要时于术前24 48h内行腹腔穿刺 放适 量的腹水 改善呼吸功能 术前1 2日 给予广谱抗生素治疗 以抑制 肠道细菌 减少术后感染 根据手术切除范围 备血 术前用药 镇静 镇痛药多经肝脏代谢降解 麻醉前用 药减量 苯巴比妥钠 地西泮 异丙嗪 氟哌利多均 可用 对个别情况差或处于肝性脑病前期的病人 术前仅给阿托品和东莨菪碱即可 肝病患者的麻醉处理
11、 麻醉实施 不同的麻醉方法各有其优缺点 根据手术的类型 结合病人肝功能不全等具 体情况作全面考虑 选用对肝脏毒性和血流影响小的药物 术中管理更为重要 术中供氧 补充血容量 纠正酸中毒 维持循环稳定等 硬膜外阻滞 血压 凝血功能 全身麻醉 氟烷性肝炎 应用氟烷后发生原因不明发热 黄疸 或在 中年肥胖女性短期内 28天 使用过氟烷的 患者 以及有活动性肝炎及严重肝功能衰竭 者 以避免用氟烷 异氟烷 七氟醚在体内代谢极低 肝毒性很小 肝病病人对肌松药常有异常反应 对肌松药 的拮抗性增强和肌松作用延长 肝脏疾患时 泮库溴铵的消除相分布容积增大 消除半 衰期延长 作用时效因而延长 维库溴铵为 肝脏大量摄
12、取并排泄 肝硬化时其作用时效 延长 阿曲库铵和琥珀胆碱经肝代谢而降解 失活 肝硬化时其作用时效延长 食管胃底静脉曲张患者 气管插管防止误入 食管 引起大出血 硬膜外复合全身麻醉 神经阻滞 酯类局麻药主要由血浆及肝内胆碱酯酶水解 酰胺类局麻药在肝内氧化代谢 麻醉对肝功能的影响 麻醉主要通过改变肝血流量影响肝功能 收缩压 80mmHg时 肝脏自身调节可使肝 血流量维持不变 引起肝血流量减少的因素 缺氧 酸碱平衡 失调 正压通气 右心衰竭 手术部位等 术中管理 维持血流动力学稳定 尽可能维持有效的肝血 流以保持肝脏氧供需平衡 保护支持肝脏的代 谢 肝硬化肝叶切除 海绵状血管瘤等大手术时 除常规监测外
13、 还需以下监测 有创动脉测压 动脉血气 中心静脉穿刺及CVP监测 尿量 体温 肌松监测 心输出量及心指数 心前区多普勒可监测有无空气栓塞 TEG 术中输血 肝脏手术可能大量失血 非恶性肿瘤的患者 可用自体血回输 大量输血时注意事项 输血速度大于30mL kg h时 会发生低钙血症 肝功不全的患者清除枸橼酸盐的能力下降 枸橼酸中毒可导致心肌抑制 大量输血导致低体温 输血前加温 大量输血的另一个严重的并发症是凝血功能 的改变 稀释性血小板减少 凝血因子丢失 输血量达血容量1 5倍时 可出现显著的血小板 减少 血常规检查不能反映血小板的功能 TEG可 快速分析整体凝血功能 肝病患者术后注意事项 肝病
14、患者非肝脏手术术后 应密切观察病人 的心 肺 肾 肝情况 注意血压 脉率 呼吸 体温 心电图 血生化和尿的变化 肝脏手术术后除按腹部大手术处理外 还要 进行以下处理 2 3天内禁食 胃肠减压 防止肠胀气 增加 肝细胞氧供 使用广谱抗生素以防感染 每日给以200 250g葡萄糖 每100g葡萄糖加 入维生素C500mg和胰岛素16 20u 必要时补充氯化钾 调整水 电解质 酸碱 平衡 每日注射维生素K20 40mg 改善凝血 保持腹腔引流通畅 防止血性液体 或染有 胆汁 积存 术后镇痛 尽量避免使用对肝脏有损害的药 物 如巴比妥类或冬眠药物等 应用硬膜 外PCA更为理想 术后鼓励和帮助病人咳嗽 防止肺部并发症 术后定期复查肝功能 并对出院病人进行定 期随访 对切除半肝以上或合并肝硬化者 术后保肝 治疗 术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白 术后3 5天内 每日给予氢化可的松 100 200mg 这样即有利于肝脏修复和再生 也有利于病人恢复 此课件下载可自行编辑修改 此课件供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
