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1、流行性感冒诊疗方案 2018 目录 一 流感流行形势 二 病原学与流行病学 三 发病机制及病理 四 临床表现 五 实验室检查 六 诊断 七 鉴别诊断 八 治疗基本原则 九 预防 一 流感 无法预测的威胁 流行性感冒 以下简称流感 是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染 病 在世界范围内引起暴发和流行 流感起病急 虽然大多为自限性 但部分因出现肺炎等并发症可发展至 重症流感 少数重症病例病情进展快 可因急性呼吸窘迫综合征 ARDS 和 或多脏器衰竭而死亡 重症流感主要发生在老年人 年幼儿童 孕产妇或有 慢性基础疾病者等高危人群 亦可发生在一般人群 2017 2018流感流行形势 2017年入冬以来
2、 我国南北方省份流感活动水平上升较快 当前处于冬季流感流行高峰水平 全国流感监测结果显示本次冬季流感活动强度要强于往 年 l 流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平 l 流感病毒检测阳性率已达到往年高峰水平 l 流感确诊住院和死亡病例数也有所上升 l 爆发疫情报告数远高于去年同期 l 流感活动水平仍呈现上升态势 2014 2018年度南方省份ILI 2014 2018年度北方省份ILI 南方省份ILI标本检测结果 北方省份ILI标本检测结果 大多数地区仍处于流感流行高发季节 但各地区流行高峰和流行 持续时间存在差异 部分地区已呈现流行水平上升趋势减缓的迹象 预计多数地区随着学校和托幼机构放寒
3、假 季节性高峰将出现回落 虽然是近几年来流感流行最为严重的一次 但流感病毒监测结果 显示 今年流行的流感病毒未发现影响流感病毒传播力 疾病严重性 和耐药性的变异 近期季节性流感病毒型别构成地区分布 二 病原学 分为甲 乙 丙 丁四型 l 甲型流感 病毒除感染人外 在动物中广泛存在 如禽类 猪 马 海豹以及鲸鱼和水貂等 l 乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行 最近数据显示海 豹也可被感染 l 丙型流感病毒可感染人类和猪 但感染后症状轻微 l 丁型流感病毒主要影响牛 是否导致人发病并不清楚 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1 H3N2亚型及乙型流感 病毒中的Victoria和Yama
4、gata系 M2蛋白 传染性强 控制难度大 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源 从潜伏期末 到急性期都有传染性 l 感染后3 5小时即可复制排出病毒 l 发病第24 48小时是病毒排出的高峰 l 一般持续排毒3 6天 婴幼儿 免疫功能受损患者排毒 时间可超 过1周 l 人群普遍易感 且有较高比例的隐性传染 受感染动物也可成为传染源 传播途径 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播 也可经口腔 鼻 腔 眼睛等粘膜直接或间接接触传播 接触被病毒污染的 物品也可引起感染 人感染禽流感主要是通过直接接触受 感染的动物或受污染的环境而获得 易感人群 人群普遍易感 接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感 病
5、毒感染 三 发病机制及病理 一 发病机制 甲 乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细 胞表面启动感染 流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞 病毒基因组在 细胞核内进行转录和复制 复制出大量新的子代病毒颗粒 这些病毒颗 粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞 流感病毒感染人体后 可以诱 发细胞因子风暴 导致全身炎症反应 出现ARDS 休克及多脏器功能衰 竭 二 病理改变 主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落 上皮细胞化生 固有 层粘膜细胞充血 水肿伴单核细胞浸润等病理变化 重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害 合并脑病时出现脑组织弥漫 性充血 水肿 坏死 合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀 间质
6、出血 淋巴细胞浸润 坏死等炎症反应 病理 四 临床表现 潜伏期 1 7天 多为2 4天 多种流感样症状 突发高热 头痛 肌肉和关节痛 全 身不适 咳嗽 常为干咳 咽痛 鼻塞或流涕 部分以呕吐 腹痛 腹泻为特点 常见于儿童乙型流感 甲型流感病情较乙型流感重 自限性 多数病例预后良好 并发症 重症病例的高危人群 下列人群感染流感病毒 较易发展为重症病例 应给予高度重视 尽 早 发病48小时内 给予抗病毒药物治疗 进行流感病毒核酸检测及 其他必要检查 1 年龄 5岁的儿童 年龄 2岁更易发生严重并发症 2 年龄 65岁的老年人 3 伴有以下疾病或状况者 慢性呼吸系统疾病 心血管系统疾病 高 血压除外
7、 肾病 肝病 血液系统疾病 神经系统及神经肌肉疾病 代谢及内分泌系统疾病 免疫功能抑制 包括应用免疫抑制剂或HIV 感染等致免疫功能低下 4 肥胖者 体重指数 BMI 大于30 5 妊娠期妇女 流感对儿童的影响 儿童因呼吸道保护屏障发育不完善 流感病毒引起的 喉炎 气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎和胃肠道 症状较成人常见 儿童因季节性流感住院并发肺炎 中耳炎的比例达10 27 流感对老年人群的影响 常存有呼吸系统 心血管系统等原发病 因此感染后 病情较重 病情进展快 发生肺炎率高于青壮年人 其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电 图异常 心功能衰竭 急性心肌梗塞 也可并发脑炎以及
8、血糖控制不佳等 流感和肺炎是65岁老年人第5位疾病死亡原因 流感对妊娠妇女的影响 中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热 咳嗽等表现 外 易发生肺炎 迅速出现呼吸困难 低氧血症甚至急性 呼吸窘迫综合征 ARDS 可导致流产 早产 胎儿窘迫及 胎死宫内 可诱发原有基础疾病的加重 病情严重者可以导致死 亡 发病2天内未进行抗病毒治疗者病死率明显增加 流感可加重慢性疾病患者原有疾病 诱发慢性呼吸系统疾病发作 l 20 30 COPD急性发作与流感病毒诱发引起 l 30 慢性支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起 诱发慢性心脏疾病发作 l 流感病毒诱发引起充血性心脏衰竭 加重糖尿病病情 l 流感病毒可加重糖尿病
9、病情 使糖尿病患者住院风险增加6倍 五 实验室检查 外周血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症病例淋巴 细胞计数明显降低 血生化 部分病例出现低钾血症 少数病例肌酸激酶 天 门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶 肌酐等升高 病原学相关检查 病毒核酸检测 以RT PCR 最好采用real time RT PCR 法检测 呼吸道标本 咽拭子 鼻拭子 鼻咽或气管抽取物 痰 中的流感病 毒核酸 病毒核酸检测的特异性和敏感性最好 且能区分病毒类型和 亚型 病毒抗原检测 快速诊断试剂检测 快速抗原检测方法可采用 胶体金和免疫荧光法 由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测 因 此对快速抗原检测结果
10、的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考 虑 血清学检测 检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平 动态检测 的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义 病毒分离培养 从呼吸道标本中分离出流感病毒 在流感流行季 节 流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作 病毒分离 影像学表现 并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状 磨玻璃影 多叶段渗出性病灶 进展迅速者 可发展为双肺弥漫的渗 出性病变或实变 个别病例可见胸腔积液 儿童病例肺内片状影出现较早 多发及散在分布多见 易出现过度充气 影像学表现变化快 病情进展时病灶 扩大融合 可出现气胸 纵隔气肿等征象 胸部影像学检
11、查 六 诊断 诊断主要结合流行病学史 临床表现和病原学检 查 l 一 临床诊断病例 l 二 确定诊断病例 诊断 临床诊断病例 出现上述流感临床表现 有流行病学证据或流感快速抗原检 测阳性 且排除其他引起流感样症状的疾病 流行病学史不等于CDC报告或实验室病毒培养 诊断 确定诊断病例 有上述流感临床表现 具有以下一种或以上病原学检测结 果阳性 l流感病毒核酸阳性 l流感病毒分离培养阳性 l急性期或恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平 呈4倍或以上升高 重症病例 出现以下情况之一者为重症病例 持续高热 3天 伴有剧烈咳嗽 咳脓痰 血痰 或胸痛 呼吸频率快 呼吸困难 口唇紫绀 神志改变 反应
12、迟钝 嗜睡 躁动 惊厥等 严重呕吐 腹泻 出现脱水表现 合并肺炎 原有基础疾病明显加重 危重病例 1 呼吸衰竭 2 急性坏死性脑病 3 脓毒性休克 4 多脏器功能不全 5 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况 流感和普通感冒的主要区别 七 鉴别诊断 其他类型上呼吸道感染 包括急性咽炎 扁桃体炎 鼻炎和鼻窦炎 感染与症状主要限于相应 部位 局部分泌物流感病原学检查阴性 其他下呼吸道感染 流感有咳嗽症状或合并气管 支气管炎时需与急性气管 支气管炎 相 鉴别 合并肺炎时需要与其他肺炎 包括细菌性肺炎 衣原体肺炎 支 原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 肺结核等相鉴别 根据临床特征 可作出初步判断 病原
13、学检查可资确诊 八 治疗基本原则 1 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗 2 住院治疗标准 满足下列标准1条或1条以上 l 1 妊娠中晚期妇女 l 2 基础疾病明显加重 如 慢性阻塞性肺疾病 糖 尿病 慢性心功能不全 慢性肾功能不全 肝硬化等 l 3 符合重症或危重流感诊断标准 l 4 伴有器官功能障碍 3 非住院患者居家隔离 保持房间通风 充分休息 多饮 水 饮食应当易于消化和富有营养 密切观察病情变化 尤其是儿童和老年患者 4 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感 尽早抗病毒 治疗可减轻流感症状 缩短流感病程 降低重症流感的病 死率 5 避免盲目或不恰当使用抗菌药物 仅在流感继发细菌性
14、 肺炎 中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征 6 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制 剂 对症治疗 p高热者可进行物理降温 或应用解热药物 p咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物 p根据缺氧程度可采用鼻导管 开放面罩及储氧面罩进行氧 疗 p减少不必要的静脉输液 重症流感高危人群及重症患者 应尽早 发病 48h 内 给予抗流感病毒治疗 不必等待病毒检测结果 发病2天内 应用抗病毒药物 唯一保护因素 发病时间超过 48 h 症状无改善或呈恶化倾向时也应进 行抗流感病毒治疗 重症或危重症病例剂量加倍 疗程延长 无重症流感高危因素的患者 发病时间不足 48 h 为缩 短病程 减少并发症也可以
15、抗病毒治疗 抗病毒治疗原则 可早期抑制病毒在体内的复制传播 保护更多正常的呼吸 道上皮细胞 抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响 从而减少中毒症 状 缩短疗程 减少并发症的发生 减少病毒排出 降低传染性 有利于流行控制 保护其他易感人群 高危病人和医护工作者 早期经验性诊断和治疗的益处 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂 神经氨酸酶抑制剂对流感治疗的益处 奥司他韦 原理 阻止病毒释放和入侵 减轻复制 WHO 特殊人群不特殊 孕期 哺乳期 小儿 老人 WHEN HOW 不良反应 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 头痛 眩晕 失眠 头昏眼花 支气管炎 疲乏 谵妄 行为异常 扎那米韦 1999年美国批准用于7岁以
16、上人群的甲型和乙型流感治疗 以及5岁以上人群的预防性抗流感病毒治疗 吸入喷雾剂 可诱导支气管痉挛 不推荐用于有潜在肺疾 病患者 乳糖过敏者亦不可应用 用法 成人及7岁以上儿童 10mg bid 不良反应 腹泻 恶心 呕吐 头痛 头晕 咳嗽等 还 可引起过敏反应 神经精神症状 帕拉米韦 M2离子通道抑制剂 主要药物 金刚烷胺 金刚乙胺 临床应用 仅对甲型流感病毒有效 治疗剂量 最优治疗 剂量 与产生副作用的剂量很接近 临床耐药情况 由于M2蛋白的S31N突变体 几乎100 d的 季节性甲型流感病毒 H1N1 H3N2 和2009年甲型H1N1流 感病毒均已对金刚烷胺和金刚乙胺产生了耐药 且耐药 在用药后可迅速出现 并出现交叉耐药和神经毒性 慎用金刚烷胺类制剂 我国食药监局于2012年5月对含盐酸金刚烷胺的OTC说明书 进行修订 对于仅用于儿童的氨酚黄敏颗粒 小儿安氨酚烷胺颗粒 小儿复方氨酚烷胺片 删除 1岁以下儿童应在指导下使 用 增加 因缺乏新生儿和1岁以下婴儿安全性和有效 性的数据 新生儿和1岁以下婴儿禁用本品 对于可用于儿童 也可用于成人的氨酚烷胺那敏胶囊 将 5岁以下儿童应在医师
