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1、慢性肾功能衰竭护理查房 1 概 述 慢性肾功能衰竭chronic renal failure CRF 简称肾 衰 是在各种慢性肾脏病的基础上 缓慢地出现肾 功能减退而至衰竭 导致以代谢产物潴留 水 电 解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的 共同转归 终末期称为尿毒症 2 分 期 肾功能不全代偿期 肾储备功能减退期 Ccr 80ml min Scr 178umol L BUN 178umol L BUN 9mmol L 出现临床症状 肾功能衰竭期 尿毒症期 Ccr 445umol L BUN 20mmol L 症状明显 Ccr 10ml min 尿毒症终末
2、期 3 病 因 原发性肾脏疾病 慢性肾炎和肾盂肾炎 多囊肾等 继发性肾脏疾病 糖尿病肾病 高血压肾病 SLE性肾病 梗阻性肾脏疾病 尿路结石 前列腺肥大等 4 临床表现 消化系统 系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起 首发症状为食欲不振 恶心 呕吐 后期 口中有氨臭味 常有口腔粘膜溃疡 十二指 肠炎 消化道出血 最早出现和最突出的症状 腹胀 恶心 呕吐 腹泻 5 临床表现 心血管系统 高血压 钠水潴留 容量依赖性 肾素活性增加 肾 素依赖性 肾分泌降压物质减少 外周阻力增高 可 致左心扩大 心力衰竭 动脉硬化并加重肾损害 心力衰竭 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加 贫血 酸中毒 缺氧致心肌损害
3、尿毒症性心包炎 尿毒症毒素潴留 血小板功能减退 细菌和病毒感染等因素所致 干性心包炎 心包积液 心包填塞 动脉粥样硬化 高脂血症和高血压所致 尤多见于原发 病为糖尿病和高血压的患者 6 临床表现 尿毒症脑病 中枢神经系统异常 淡漠 注意 力不集中 焦虑幻觉 癫痫发作 尿毒症不安腿 周围神经异常 下肢灼 热感 蚁走感 活动后减轻致不断活动下肢 酸中毒大呼吸 尿毒症性支气管炎 肺炎 胸膜炎等 神经肌 肉系统 尿毒症肺 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状 阴影 与肺水肿 低蛋白血症 间质性肺 炎 心力衰竭等有关 呼吸系统 7 临床表现 皮肤 1 顽固性皮肤瘙痒 与尿毒症毒素 钙盐沉积于皮 肤及神经末梢炎有关
4、 2 尿素霜 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致 肾性骨营养不良症 纤维性骨炎 尿毒症骨软化症 骨 质疏松症和骨硬化症 活性维生素D3不足 继发性甲 状旁腺功能亢进所致 水电解质和酸碱平衡紊乱 脱水与水肿 低Na 与高Na 血症 低K 与高K 血症 低Ca 和高Ca 血症 高磷 高镁 高 铝 代谢性酸中毒 低钙高磷血症 为尿毒症的特征性电解质紊乱 感染 肺部和尿路感染常见 CRF的主要死亡原因之 一 8 治 疗 要 点 治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 营养治疗 控制高血压和肾小球高压力 贫血的治疗 纠正水 电解质和酸碱平衡失调 控制感染 其他对症治疗 替代治疗 透析疗法 肾移植 中医中药治疗
5、 9 病例介绍 XXX 男 67岁 住院号 1600XXXX 反复纳差 乏力 浮肿2月余 入院 现病史 该患者有2型糖尿病病史十多年 2月前多天前 出现全身浮肿 乏力 在外院就诊 入院后查肌酐 850umol L 并予血液透析 经透析治疗后患者浮肿症状减 轻 目前在我院治疗 透析中病情平稳 今日来我院办理 住院 经查体及询问病史初步以 肾功能衰竭 尿毒症期 2型糖尿病 高血压病 血液透析 收住院 病程中无 发热 无咳嗽咳痰 无胸痛 无咯血 无呕血 黑便 既往史 既往有高血压病史 有糖尿病史 否认有重大 手术及外伤史 否认有食物药物过敏史 10 病例介绍 体检 神志清楚 精神尚可 扶入病房 营养
6、一般 查体合作 对 答切题 口齿清晰 全身皮肤粘膜无黄染 浅表淋巴结未及肿大 双瞳孔等大等圆 2 5mm 对光反射灵敏 呼吸平稳 口唇无青紫 颈软 甲状腺未及肿大 颈V无怒张 两肺呼吸音粗 未闻及干湿 性啰音 心率 80次 分 律尚齐 未闻及病理性杂音 腹平软 无压 痛反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无浮肿 四肢肌力肌张力正常 病理征未引出 右侧股静脉动静脉置管一根 敷料干燥无渗出 右前臂动静脉造瘘 血管杂音响亮 T 36 P 80次 分 R 20次 分 BP 150 90mmHg 入院诊断 1 尿毒症 2 2 DM 3 高血压病 4 血液透析状态 治疗主要以控制血糖 注射胰岛素 透析 每周三次
7、 为主 11 1 营养失调 与食欲减退消化吸收功能紊乱 长期限制有关蛋白质 摄入等 2 潜在并发症 水 电解质 酸碱平衡失调 3 有感染的危险 与侵入性操作 机体的抵抗力降低等有关 4 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿 瘙痒 凝血机制异常 机体抵抗力下降有关 5 活动无耐力 与并发贫血 水电解质酸碱平衡失调等有关 6 焦虑 与病情重 担心疾病预后等因素有关 7 知识缺乏 缺少疾病相关知识 8 潜在并发症 透析中低血压 高血压脑病 心力衰竭 心律失 常 心包炎 DIC 多脏器功能衰竭等 护理诊断 12 P1 营养失调 低于机体需要量 与病人食欲低下 限制 食欲中的蛋白质 透析 原发疾病等因素有
8、关 2016 8 19 9 30 1 增加营养 透析病人要正常蛋白饮食 蛋白质摄入 量为每日每千克体重1 2g 优质蛋白占50 以上 2 提供色 香 味俱全的食物 烹调时可加用醋 番 茄汁 柠檬汁等调料以增强病人食欲 少食多餐 3 适当增加活动量 4 加强口腔护理 保持口腔清洁 5 监测营养状况 监测血清蛋白等营养状况指标是否 有改善 O 患者住院期间体重维持无变化 血清蛋白等营养指标 正常 2016 9 8 13 P2 潜在并发症 水 电解质 酸碱平衡失调 2016 8 19 9 30 1 应卧床休息 以减轻肾脏负担 下肢水肿时抬高 下肢促进血液回流 2 坚持 量入为出 的原则 观察有无体液
9、过多的 表现 皮下水肿 体重增加过多 血钠浓度偏低 X 线显示肺充血征象 无感染时出现心率快 呼吸促 血压增高等应考虑体液过多 3 监测血清钠 钾 钙等电解质的变化 4 限制钠盐 5 密切观察有无低钙血症的征象 O 患者住院期间 血磷偏高 血钠 钾 钙等电解质 均无异常 2016 9 8 14 P3 有感染危险 与侵入性操作 机体抵抗力降 低有关 2016 8 19 9 30 1 监测感染征象 监测体温 注意有无寒战 疲乏无 力 食欲下降 咳嗽咳痰 尿路刺激征 白细胞计数 增高等 准确留取各种标本送检 2 预防感染 病室定期通风 各项检查治疗严格无菌 操作 避免不必要的侵入性操作 加强口腔及会
10、阴部 皮肤的清洁 卧床病人定时翻身 指导有效咳嗽 尽 量避免去人群聚集的公共场所 3 用药护理 感染时遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒 性低的抗生素 并观察药物的疗效和不良反应 O 住院期间体温正常 2016 9 7 9 00拔除股静脉置管 无感染征象 2016 9 8 15 P4 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿 瘙痒 凝血机 制异常 机体抵抗力下降有关 2016 8 19 9 30 1 注意衣着柔软 宽松 协助做好全身皮肤的清洁 勿过分用力 避免损伤皮肤 2 长期卧床者应嘱其经常变换体位 防止发生压疮 3 肌注时应先将水肿皮肤推向一侧后进针 拔针后用 无菌干棉球按压针眼 防止渗液而发生感染
11、严重水 肿应避免肌注 4 评估皮肤情况 评估皮肤的颜色 弹性 温湿度及 有无水肿 瘙痒 破损和化脓等 受压部位情况 5 皮肤护理 避免皮肤过于干燥 指导病人修剪指甲 必要时按医嘱给予抗组胺类药物和止痒剂 如炉甘 石洗剂 O 皮肤完整无破损 2016 9 8 16 P5 活动无耐力 与并发贫血 水电解质酸碱平 衡失调等有关 2016 8 19 9 30 1 评估活动受限程度 指导病人合理休息与活动 床 上活动时指导病人减少置管肢体的活动 防止脱管和阻 塞 待病情好转后可逐渐增加活动量 2 给氧 严重贫血时予常规氧气吸入 以改善组织缺 氧 3 协助生活护理 满足机体需要 4 活动过程中注意监测 若
12、活动中出现头晕 疲劳 面色苍白等情况时应立即停止活动 并及时通知医生 O 患者入院一周已下床活动 拔除股静脉置管后 活动 增加 无不适主诉 2016 9 8 17 P6 焦虑 与病情重 担心疾病预后等因 素有关 2016 8 19 9 30 1 认真做好疾病健康教育 用病人理解的语言讲解病情 治疗方法 解除患者的疑虑 增加安全感 病人有疑问时 及时给与解答 2 鼓励病人充分表达自己的情感 当病人哭泣时 指导家 属陪伴并采用非语言沟通技巧如握手 抚摸等减轻其焦虑 心理 3 介绍乐观开朗的病友与其讲解疾病治疗的相关知识 增 强其治疗的信心 2016 8 24 18 P7 知识缺乏 2016 8 1
13、9 9 30 1 疾病知识指导 讲解疾病的基本知识 消除或避免加 重病情的各种因素 延缓病程进展 提高生存质量 2 饮食指导 严格遵从慢性肾衰竭的饮食原则 强调合 理饮食对治疗本病的重要性 3 病情监测指导 指导病人记录每日尿量和体重 监测 血压 血糖 血常规 电解质 肾功能等变化 4 坚持每周3次血液透析 5 介绍保护好动静脉瘘管的方法 O 患者掌握疾病的相关知识和内瘘的保护方法 能积极 配合治疗 2016 9 8 19 原因 1 容量性相关性因素 超滤速度过快 设定的干体 重过低 透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低的 2 血管收缩功能障碍 3 心脏因素 4 其他原因 出血 溶血 空气栓塞 透
14、析器反 应 脓毒血症等 症状 先兆症状 打哈欠 便意 烦躁 腰酸背痛等 典型症状 恶心 呕吐 出冷汗 头晕 头胀 肌 肉痉挛等 其他症状 胸闷 心率加快 心律失常 神志淡漠 严重时面色苍白 呼吸困难等 20 P8 潜在并发症 透析中低血压 2016 8 19 9 30 20 紧急处理 1 停止超滤 减慢血流量 2 采取头低位 3 遵医嘱补充生理盐水 50 的葡萄糖注射液 白蛋 白溶液等 4 上述处理后 若血压好转 症状缓解则逐步恢复超 滤 仍密切监测血压 若无好转 应立即寻找原因 对可纠正诱因进行干预 必要时可转换治疗模式 如 序贯超滤透析 先单纯超滤后透析 O 患者8月9日在透析机上出现低血
15、压症状 经对症处 理后血压恢复正常 21 21 健 康 教 育 22 心理指导 1 尿毒症患者依赖血液透析生存 需要亲人及医护人 员的关心和支持 使患者在心理上受到积极的鼓励 加强自我管理和预防保健 提高生活质量 增强信心 和勇气 实现自我价值 2 帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必 要性 按时规律透析 可以适当的身体锻炼 按时服 药 定期复查相关化验 了解病情变化 坚持在家里 自我测量血压每天2 3次 检查下肢及足踝部是否有水 肿 称量体重并做好记录 及时和主管医生沟通 22 健 康 教 育 饮食指导 1 蛋白质 选用优质蛋白 动物蛋白 每周3次透析患者 按每天每公斤体重1 2 1
16、 5 克计算 限制蛋黄 含磷较高 摄入 少吃海鲜 动物内脏 2 限钠盐 钠盐每天摄入1 2克 可以减少口渴的发生 低 钠盐含钾较高 3 限钾盐 每天摄入1 2克 忌食 香蕉 柑桔 香菇 花 生 葡萄等 4 限磷补钙 限制磷的摄入 但不宜盲目补钙 防止血钙过 高 5 控制液体入量 每天总进液体量 包括 水 牛奶 豆 浆 汤 固体中的水分 限制在1000毫升 每天体重增加 最好保持在1公斤以内 且两次透析之间体重的增加应控制 在2 2 5公斤为宜 即最多不超过干体重的4 23 23 健康教育 内瘘手术后护理 1 手臂应抬高 躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成 约30度角 若站立或坐姿 手臂应弯曲抬高至胸前 并避 免该肢体受压 包扎不要过紧 保持血流通畅 减轻水 肿 每天触摸及耳听内瘘部位4 5次 是否有震颤 如发 现血管呈索状 无震颤及杂音 应尽早就医 2 观察手术切口是否有出血 渗液 水肿 防止感染 3 术后第二天开始活动手术肢体的手指 过渡到活动手 腕 术后约10 14天拆线 拆线后可做握拳运动或手握健 身球运动 建议每天做3 4次 每次约15分钟 4 内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服
