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附件高新技术企业认定服务工作中介机构申请表一、基本信息事务所名称注册地址成立时间法定代表人身份证号电话联系人电话月平均在职职工人数其中注册会计师或者税务师人数占比二、主要执业人员信息（注册会计师或税务师请注明）序号姓名执业证书编号备注三、2017年-2019年度从事高新技术企业专项审计工作情况总结本申请单位承诺：以上所填信息真实、准确。愿意承担内蒙古自治区高新技术企业认定专项审计工作，依据高新技术企业认定管理办法、高新技术企业认定管理工作指引客观、公正地出具审计报告，接受内蒙古自治区高新技术企业认定管理领导小组的业务指导和监督。若违反相关法律法规规定，愿意承担相应的责任风险，接受相应的处罚。（单位盖章） 法定代表人 签章： 日期：
