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1、表1 辽宁省脊灰疫苗强化免疫活动摸底和接种登记表 市 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 摸底登记人： 登记时间： 年 月 日 接种人： 编号姓名家长姓名性别出生日期 （年月日）现住址居住状态免疫史第1轮第2轮未种原因备注本地流动1剂次2剂次3剂次无不详接种日期批号接种日期批号1、出生日期以公历为准。2、居住状态：根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。3、“免疫史”指本次强化免疫活动前脊灰疫苗接种史，以接种证、卡为准。4、未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，家长拒绝接种=3，在其它门诊接种=4， 其他=5 请注明。表2脊髓灰质炎减毒活
2、疫苗强化免疫知情同意书各位家长：您好！为继续维持我省无脊灰状态，进一步消除免疫空白人群，防止脊灰野病毒的输入。省卫生厅决定在我市适龄儿童中开展脊灰疫苗强化免疫活动。本次强化免疫对象为2月龄4周岁儿童，无论以往免疫接种史如何，不论其居住地与出生地，一律接种两剂次脊髓灰质炎疫苗，两次间隔时间为一个月。本次服用的脊灰疫苗是免费的。以下情况不能服用脊灰疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应
3、：1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。服用脊灰疫苗应该注意的事项：1、有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。2、接种后应在现场观察至少30分钟。3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔
4、细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。接种医生意见或建议：医生签字 ，日期 。疫苗生产企业 。抚顺市卫生局（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）表3 辽宁省脊灰疫苗强化免疫接种儿童数统计表（常住儿童用）_ _ _省(自治区、直辖市) _ _地（市）_ _县(市、区)_ _ _乡(街道)_ _ _村 轮次 填表人: 填表日期: 年 月 日 单位名称应种儿童数实种儿童数强化免疫前“0剂次”儿童数1岁1岁2岁3岁4-岁合计1岁1岁2岁3岁4-岁合计1岁1-岁合计合计1.如果接种
5、对象中包括4岁及以上儿童，则将相应统计数填入“4-岁”一栏。2.从村级开始逐级汇总上报。表4 辽宁省脊灰疫苗强化免疫接种儿童数统计表（流动儿童用）_ _ 省(自治区、直辖市) _ 地（市） _ 县(市、区) _ 乡(街道) _ 村 轮次 填表人: 填表日期: 年 月 日 单位名称应种儿童数实种儿童数强化免疫前“0剂次”儿童数1岁1岁2岁3岁4-岁合计1岁1岁2岁3岁4-岁合计1岁1-岁合计合计1.如果接种对象中包括4岁及以上儿童，则将相应统计数填入“4-岁”一栏。2.从村级开始逐级汇总上报。表5 辽宁省脊灰疫苗强化免疫活动接种率快速调查汇总表被调查单位: 省 地区 县（区） 第 轮单位居住形式调查儿童总数上卡儿童数本轮强化免疫前有无免疫史第一轮免疫儿童数第二轮免疫儿童数有无不详乡1常住人口外来且居住时间超过3个月外来且居住时间少于3个月合 计乡2常住人口外来且居住时间超过3个月外来且居住时间少于3个月合 计市场等常住人口外来且居住时间超过3个月外来且居住时间少于3个月合 计总 计
