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1、职业健康检查登记表姓名： 性别： 电话（手机）： 身份证号码： 婚姻状况： 单位： 车间： 工号： 总工龄： 接害工龄： 户口所在地： 毒害种类和名称：职业史（由受检本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施受检人签名 用人单位签章年 月 日 年 月 日填 写 说 明一、 本表是本中心依据用人单位职业健康监护管理办法（国家安监总局49号令）编制，并按卫生部职业健康监护技术规范规定的检查项目实施职业健康检查。二、 体检前请务必按要求认真填写“职业健康检查登记表”，写明职业危害因素。三、 本表需用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚、如实填写，将作为职业健康监护档案长期妥善保存。如需更改，需由劳动
2、者和用工单位双方重新确认，体检一旦开始，填写内容不得更改。四、 职业史应由劳动者本人填写，本表必须由劳动者签名并加盖用人单位公章。体 检 须 知请您在体检开始前到一楼服务大厅将本登记表更换成体检指引单，并注意以下事项：1、 为保证检查质量，提供最佳服务，请体检者在本中心的预约时间内进行体检,体检时间为当日上午8：3011：30，否则将会为您的体检带来极大的不便。2、 进行各科检查时，请按本中心指引单进行逐项检查。 3、 请将您的病史及现有症状详细告知检查医师。4、 体检前三天内，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。5、 内科检查前必须休息十分钟，方可进行。6、 体检当天如有查血或B超检查胆囊，则需在受检前禁食8小时；待这二项检查完毕后方可进食，其它检查项目不需空腹。7、 糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，请将平时服用药物携带备用。8、 女性受检者月经期间请勿做粪便及尿液检查，待经期完毕后再补检。9、 如有晕血、晕针史，请告知抽血护士，以便做好预防措施。 抽血后压迫针眼处5分钟，切忌用手揉擦。 10、 检查妇科(子宫、附件)、前列腺、膀胱时，须膀胱充盈(憋尿)。 11、 放射检查时，请勿佩戴金银首饰，如：耳环、项链等。请勿将硬币、钢笔、打火机等小件物品放在衬衣口袋，避免伪影。
