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1、内科学内科学 二 消化系统疾病和中毒 二 消化系统疾病和中毒 二 消化系统疾病和中毒 1 二 消化系统疾病和中毒 1 1 胃食管反流病 21 胃食管反流病 2 2 慢性胃炎 22 慢性胃炎 2 3 消化性溃疡 23 消化性溃疡 2 4 肠结核 34 肠结核 3 5 肠易激综合征 45 肠易激综合征 4 6 肝硬化 46 肝硬化 4 7 原发性肝癌 57 原发性肝癌 5 8 肝性脑病 68 肝性脑病 6 9 结核性腹膜炎 79 结核性腹膜炎 7 10 炎症性肠病 溃疡性结肠炎UC Crohn病 710 炎症性肠病 溃疡性结肠炎UC Crohn病 7 11 胰腺炎 811 胰腺炎 8 12 急性中
2、毒的抢救原则 912 急性中毒的抢救原则 9 13 有机磷中毒 913 有机磷中毒 9 二 消化系统疾病习题 10 二 消化系统疾病习题 10 1 食管 胃 十二指肠疾病 101 食管 胃 十二指肠疾病 10 2 肝脏疾病 142 肝脏疾病 14 3 胰腺炎 183 胰腺炎 18 4 腹腔结核 224 腹腔结核 22 5 上消化道大量出血 255 上消化道大量出血 25 1 胃食管反流病胃食管反流病 病因 临床表现 实验室检查 诊断和治疗病因 临床表现 实验室检查 诊断和治疗 病因病因 食管抗返流机制减弱 食物 药物 腹内压升高 胃内压升高导致LES压降低 一 过性LES松弛是主要原因 裂孔疝
3、 吸烟 饮酒 抑郁等导致食管粘膜屏障作用减弱 返 流物对食管粘膜攻击作用 胃酸 胃蛋白酶 胆盐 胰酶 临床表现临床表现 食管症状 烧心 返流为典型症状 出现在餐后 1 小时 卧位 弯腰 腹压增 高可加重 非典型症状为疼痛 吞咽困难 食管外症状 咽喉炎 慢性咳嗽 哮喘 实验室检查实验室检查 内镜检查 最准确 食管粘膜损害程度 洛杉矶分级 A级 一个或一个 以上食管粘膜损伤 长径5mm 但无融 合性病变 C级 粘膜破损有融合 但 75 的的食管周径 D级 粘膜破损有融合 至少达 到 75 的食管周径 24h食管pH监测 重要方法 食管吞钡X线检查 排除食管癌等其 他疾病 食管滴酸试验 滴酸过程中出
4、现胸骨后疼痛烧心为阳性 食管测压 LES3次或每周10mmHg 诊断诊断 有病毒性肝炎 长期大量饮酒的病史 有肝功能减退 门脉高压症的临床表现 肝功能 ALB下降 STB升高 凝血酶原时间延长 B超 CT提示肝硬化以及内镜发现 食管胃底静脉曲张 肝活检发现假小叶 肝硬化患者 Child Pugh 分级 临床生化指标 1 2 3 肝性脑病 无 1 2 3 4 腹水 无 轻 中重 总胆红素 umol L 51 ALB g L 35 28 35 6 A 级 6 分 B 级 7 9 分 C 级 10 分 鉴别诊断鉴别诊断 肝脾肿大鉴别 血液病 代谢性疾病 腹水鉴别 结核性腹膜炎 缩窄性心 包炎 慢性肾
5、小球肾炎 根据病史 并发症鉴别 上消化道出血 肝性脑病 肝肾综合症 并发症并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血 呕血 黑便 可引起休克 诱发肝脑 感染 有 腹水的情况常并发自发性细菌性腹膜炎 SBP G 发热 腹痛 腹水增加 全腹压痛 腹膜刺激征 腹水白细胞 500X10 6 L 肝脑 最严重 性格行为失常 意识障碍 昏迷 电解质和酸碱平衡紊乱 原发性肝癌 肝区疼痛 肝大 血性腹水 AFP升高 B超CT 肝肾综合征 HRS RAAS激活 GRF下降 少尿 无尿 氮质血症 血肌酐升 高 稀释性低钠 低尿钠 1 型 急进性 两周内肌酐 226umol L 2 型 稳定型 133 226umol L 肝
6、肺综合征 HPS 低氧血症 肺内血管扩张 门静脉血栓形成 剧烈腹痛 腹胀 血便 休克 脾增大 腹水增多 治疗治疗 一般治疗 休息 食易消化的食物 肝脑禁食蛋白 腹水限盐 禁酒 支持疗法 药物治疗 秋水仙碱 腹水治疗 限盐 利尿 放腹水 输ALB 提高血浆胶渗压 腹 水浓缩回输 门静脉高压手术治疗 并发症 上消化道出血 静卧 禁食 补足血容量 SBP 早期 足量 联合应用抗生素 肝移植手术治疗 7 原发性肝癌原发性肝癌 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 临床表现临床表现 肝区疼痛 持续性胀痛或钝痛 肝脏肿大 质硬 表面凹凸不平 有结节压 痛 黄疸 多为阻塞
7、性 肝硬化征象 腹水增加 难治 恶性肿瘤全身症状 消瘦 发热 食欲不振 乏力 营养不良 恶病质 转移灶症状 伴癌综合征 低血糖症 红 细胞增多症 实验室检查实验室检查 AFP 500ug L持续 4 周以上 200ug L以上的中等水平持续 8 周 由低浓 度逐渐升高不降 影像学 B超 CT MRI 肝血管造影 肝穿刺活体组织检查 诊断诊断 有乙丙肝炎或酒精性肝病史的中年人 出现不明原因的肝区疼痛 消瘦 肝脏肿大 AFP 影响 活检可诊断 对于亚临床肝癌 2 种影像学显示有大于 2cm的肝癌性占位性病 变 1 种影像学显示有有大于 2cm的肝癌性占位性病变伴AFP 400ug L 肝组织活检证
8、实肝 癌者 鉴别诊断鉴别诊断 继发性肝癌 原发癌表现为主 AFP 病理 肝硬化 明显肝大 质 硬大结节疑为肝癌 反复检查AFP 病毒性肝炎 AFP与ALT平行或同步升高或ALT持续 升高肝炎的可能性大 二者曲线分离 AFP 400ug L ALT下降则肝癌的可能性大 肝脓 肿 发热 肝区疼痛压痛明显 肿大肝脏表面光滑无结节 超声发现液性暗区 肝局部脂 肪浸润 邻近肝区肝外肿瘤 其他肝脏良恶性肿瘤或病变 8 肝性脑病肝性脑病 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 Hepatic encephalopathy HE
9、是由严重肝病引起的 以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能 调节的综合征 主要临床表现为意识障碍 行为失常和昏迷 病因病因 最常见的病因是肝炎后肝硬化 病毒性肝炎 HBV 最常见的诱因是上消化道大出 血 发病机制发病机制 氨中毒学说 血氨升高的原因 摄入过多 产氨过多 上消化道大出血 pH 低钾性碱中毒 呕吐 腹 泻 低血容量缺氧 便秘 感染 低血糖 镇静催眠药 假性神经递质学说 食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸 苯丙氨酸等经肠菌脱羧酶的作用转 变成酪胺和苯乙胺 若肝清除障碍 两种胺入脑 在脑内经 羟化酶的作用形成 羟酪胺和 苯乙醇胺 他们化学结构与 NA 相似 引起神经传导障碍 氨基酸代谢不平衡学说
10、 支链氨基酸减少 芳香族氨基酸增加 临床表现临床表现 分期 一期 二期 三期 四期 别称 前驱期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期 精神行为 轻度性格改变 轻度行为异常 能正确回答问题 意识错乱 睡眠障碍 行为失常 四肢肌力增高 锥体束 昏睡 精神错乱 可唤醒 四肢肌力增高 锥体束 神志丧失 不能唤醒 浅昏迷 反射亢进 深昏迷反射消失 扑翼样震颤 脑电图 N 波 波 高波幅 波 实验室检查实验室检查 血氨 慢性肝硬化患者血氨多升高 脑电图 见上 诱发电位 轻微 HE的诊断和研究 心理智能测验 HE的诊断和轻微HE的筛选 影像 急性可发现脑水 肿 慢性不同程度萎缩 临界视觉闪烁频率 诊断诊断 1 4 期
11、HE 有严重肝病和 或 广泛门体侧支循环形成的基础 出现精神紊乱 昏睡或昏迷 可引出扑翼样震颤 有肝性脑病的诱因 反映肝功能的血生化指标明显异 常及 或 血氨升高 脑电图异常 轻微HE的诊断依据 有严重肝病和 或 广泛门 体侧支循环形成的基础 心理智能测验 诱发电位 头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁 频率异常 治疗治疗 消除诱因 药物 电解质紊乱 止血 预防控制感染 减少毒物吸收 低蛋白饮食 弱酸灌肠 抑制细菌生长 新霉素 甲硝唑 乳果糖 分 解为乳酸和乙酸 降低 pH 降氨药物 OA 谷氨酸钾 BCAA 肝醒 GABA R 拮抗剂 氟马西尼 肝移植 终末期肝病 9 结核性腹膜炎结核性腹膜炎
12、 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 临床表现临床表现 全身症状 主要为发热和盗汗 1 3 的患者为弛张热 少数为稽留热 高热伴 明显毒血症者主要见于渗出型和干酪型 腹痛 持续性隐痛或钝痛 多位于脐周 下腹 有时有全腹 腹部触诊 腹壁柔韧感 腹水 腹部肿块 多见于粘连型或干酪型 腹泻 一般日不超过 3 4 次 粪便多呈糊状 实验室检查实验室检查 血沉加快 PPD强阳性 腹水 可为草绿色渗出液 少数为淡血色 偶见 乳糜性 比重一般超过 1 018 蛋白含量在 30g L以上 白细胞计数超过 500X10 6 L 淋巴 为主 腺苷脱氨酶活性增加
13、结核分枝杆菌阳性率低 细胞学检查可排除癌性腹水 腹腔 镜检查 对于诊断有困难者具有诊断价值 适于有游离腹水者 诊断诊断 中青年患者 有结核史 伴其他器官结核病证据 长期发热原因不明 伴腹痛 腹胀 腹水 腹壁柔韧感或腹部包块 腹水为渗出液性质 以淋巴为主 普通细菌培养阴 性 X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 PPD强阳性 典型病例可做出临床诊断 予 抗结核治疗 2 周以上 有效可诊断 治疗治疗 抗结核化学药物治疗 如有大量腹水 可适当放腹水以减轻症状 手术 同肠 结核 10 炎症性肠病 溃疡性结肠炎炎症性肠病 溃疡性结肠炎 UC Crohn 病 病 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 临
14、床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 UC 是病因不清的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病 病变限于大肠粘膜与粘膜下层 CD 是病因不清的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 病变多见于末段回肠和邻近结肠 呈节段性或 跳跃性 临床表现临床表现 症状 CD UC 肠结核 腹痛 右下腹 左下腹 右下腹 腹泻 常见 多见 脓血便 腹泻与便秘交替 大便性状 糊状 无脓血便 脓血便 无脓血便 里急后重 累及肛管有 少 直肠病变有 无 腹部包块 10 20 有 无 增殖型有 瘘管 多见 无 少见 直肠肛管病变 部分 大多数 无 全身 发热 营养障碍 食欲不振恶心呕吐 低热盗汗 肠外 多种 多种 肺结核 实验室检查
15、实验室检查 UC CD 血液 HB ESR WBC CRP HB ESR 自身抗体 ANCA 阳性 ASCA 阳性 结肠镜 最重要的诊断和鉴别诊断 粘膜细颗粒状 血管纹理模糊 多发浅溃疡 炎性息肉 往往需要结合 X 线 粘膜正常或增生呈鹅卵石样 纵行溃疡 炎性息肉 X 线 铅管样 线样征 诊断诊断 UC 具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便 腹痛 里急后重 伴或不伴不同程度 全身症状 且具有上述结肠镜检查重要改变中的至少 1 项 及粘膜活检组织学所见排除其他 疾病可以诊断本病 CD 慢性起病 反复发作性右下腹或脐周痛 腹泻 体重下降 特别 伴有肠梗阻 腹部压痛 腹块 肠瘘 肛周病变 发热等表现可
16、考虑本病 治疗治疗 一般治疗 休息 饮食 营养 氨基水杨酸制剂 柳氮磺砒啶 轻 中型患者 重度经糖皮质激素治疗缓解者 控制病情最有效的药物 糖皮质激素 泼尼松 40 60mg d 氢化可的松 地米 免疫抑制剂 对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型 环孢素 手术 术后复发率高 仅适用于处理并发症 大出血 肠穿孔 完全肠梗阻 脓肿或瘘管保守无效者 11 胰腺炎胰腺炎 病因 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 病因 临床表现 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 病因病因 胆石症与胆道疾病 大量饮酒和暴饮暴食 胰管阻塞 结石 蛔虫 肿瘤 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 高血钙 高血脂 感染 药物 噻嗪类 四环素等 其他 如十二指肠球后穿透性溃疡 临床表现临床表现 腹痛 主要表现和首发症状 中上腹持续剧痛 可向腰部呈带状放射 进食可 加剧 不能为一般胃肠解痉药缓解 取弯腰抱膝位可减轻疼痛 恶心 呕吐及腹胀 呕吐 后腹胀不减轻 发热 低血压或休克 水 电解质 酸碱平衡及代谢紊乱 轻症急性 胰腺炎体征 腹胀 肠鸣音减少 无肌紧张和反跳痛 重症胰腺炎 上腹或全腹压痛伴肌紧 张和反跳痛 肠鸣音
