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1、附表1：工业产品生产许可证获证企业年度自查报告（ 填写去年 年度）产品类别： 按生产许可证上产品类别或产品名称填写 产品名称：按生产许可证上产品名称填写生产许可证证书编号: 按生产许可证上证书编号填写企业名称：按生产许可证上企业名称填写，并加盖公章企业住所：按生产许可证上住所填写生产地址：按生产许可证上生产地址填写邮政编码： 按实际填写 联 系 人： 按实际填写 联系电话及传真： 按实际填写 填报日期： 年 月 日（按实际填写）广西壮族自治区工业产品生产许可证办公室印制 一、企业基本情况年变化一览表按实际情况填写获证时企业名称现企业名称获证时企业住所现企业住所获证时企业生产地址现企业生产地址获
2、证时法人代表现法人代表获证时经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积 米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金 万元上年度年总产值 万元上年度 年销售额 万元上年度年缴税金额 万元上年度 年利润 万元注：表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。二、工业产品生产许可证获证企业年度自查表企业名称(盖章)：填写企业名称并加盖公章 获证产品单元：按许可证明细上的获
3、证单元填写，有多个单元的要全部填上 填表日期： 年 月 日序号年 审 项 目自查记录（按实际在相应格上打勾）企业自查情况说明(本栏不能只填无)市局核实情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 正常 停产 停产一年以上 转产按实际填写，如企业生产正常，无停产或转产的情况。或月至月季节性停产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。符合 基本符合 不符合 严重不符合按实际填写，如企业的生产条件符合发证时的条件。3企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低质量标准现象。 正常 不符合按实际填写，如企业质量体系运行正常、有
4、效，无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低质量标准现象。4企业有无变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。无 有 已办理更名手续 未办理更名手续按实际填写，如企业已变更名称，并按规定办理了生产许可证更名手续。5企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理更名手续 未办理更名手续按实际填写，如企业无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化。6获证产品有无增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。有增扩 无增阔已办理更名手续 未办理更名手续按实际填写，如增加了单元，已办理了生产许可证增项手续。7是
5、否有委托加工情况；是否办理备案手续。无 有 已办理备案 未办理备案按实际填写，如无委托加工情况二、工业产品生产许可证获证企业年度自查表（续）序号年 审 项 目自查记录企业自查情况说明市局核实情况8获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识二份）。已标明 未标明按实际填写，如按规定标明了生产许可证标记和编号。注：需提供标注有生产许可证标记和编号在用标识二份以作证明9获证产品在各级质量监督检查中，有无不合格的情况。有 无按实际填写，如获证产品在2008年广西监督抽查和2008年下半年定期监督检查中被判定为不合格。或获证产品在各级质量监督检查中，无不合格的情况。10是否有重大
6、质量事故或重大投诉事件，及后处理情况。无 有 未处理 处理有结果按实际填写，如无有重大质量事故或重大投诉事件。11企业有无其他列入生产许可证管理但未获证的产品。无 有按实际填写，如无其他列入生产许可证管理但未获证的产品。12企业是否有涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。无 涂改 转让 生产假冒伪劣按实际填写，如企业无有涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。13产品质量检验报告或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的符合性。（应提供完整的产品出厂检验报告三份以上和产品出厂检验台帐）。符合 不符合 未逐批检验 检验记录不完整按实际填写，如产品质量检验报告或
7、检验记录数据符合实施细则中相关标准的要求。注：需提供产品出厂检验报告三份以上和产品出厂检验台帐，具体请看年审需要提供的材料中的规定。 三、工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告企业名称按实际填写企业住所按实际填写生产地址按实际填写法定代表人按实际填写产品类别同封面要求联系人电话申证产品名称同封面要求邮 编传真企业自查结论根据工业产品生产许可证管理条例和 填产品名称 产品生产许可证实施细则，本企业于 年 月 日至 年 月 日（填本年度你企业作自查的一个时间段，如2010年3月1日至3月31日）对生产条件和年审内容进行了自查。经审查本企业在上一年度内有以下不符合项1 按不符合的年审项目填写 2 3 。经综合评价，企业年审自查结论是： 合格 （超过三项不符合为不合格） 。企业负责人签署意见同意或属实。企业负责人签字(加盖公章)签字并加盖公章 年 月 日填写日期市质量技术监督局决定是否进行实地抽查经办人：批准人：年 月 日市质量技术监督局作出年审初审结论分管局领导（签字）：盖章 年 月 日自治区工业产品生产许可证办公室（设在监督处）年审结论年 月 日
