《联合免疫抑制剂治疗儿童重型再生障碍性贫血临床研究.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《联合免疫抑制剂治疗儿童重型再生障碍性贫血临床研究.doc（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、联合免疫抑制剂治疗儿童重型再生障碍性贫血临床研究王高燕 李学荣 孙立荣 仲任 赵艳霞 卢愿 宋爱琴 庞秀英青岛大学医学院附属医院小儿血液科（山东青岛266003）【摘要】目的观察抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）、环孢素（CsA）和大剂量丙种球蛋白（HDIVIG）联合免疫抑制治疗儿童重型再生障碍性贫血（SAA）的疗效，并评价其临床安全性。方法选取2004年5月2009年3月确诊并采用ATGCsAHDIVIG联合治疗的SAA儿童20例，对其临床资料进行分析。结果ATGCsAHDIVIG联合治疗儿童SAA有效率和显效率分别为80（1620）和70（1420），20例中基本治愈11例，缓解3例，进步2例
2、，无效4例（其中死亡2例）。ATG用药期间出现过敏反应2例，治疗相关鼻衄5例，其中2例同时合并肉眼血尿。治疗过程中17例患儿发生不同程度感染，发生血清病反应2例，继发性糖尿病5例，高血压7例，低蛋白血症8例。随访期内未发现克隆性疾病。结论联合免疫抑制剂（ATGCsAHDIVIG）是治疗儿童SAA的一种安全有效的治疗方法。【关键词】联合免疫抑制；再生障碍性贫血；治疗；抗胸腺细胞免疫球蛋白；环孢素；丙种球蛋白Clinical research of combined immunosuppressive therapy on severe aplastic anemia in children WA
3、NG Gao-yan，LI Xue-rong，SUN Li-rong，ZHONG Ren，ZHAO Yan-xia，LU Yuan，SONG Ai-qin，PANG Xiu-ying（Department of Pediatric Hematology，Hospital Affiliated to Medical College，Qingdao University，Qingdao 266003，Shandong，China）Abstract：Objective Clinical therapeutic effects of combined immunosuppressive（CIS）the
4、rapy with antithymocyte globulin（ATG），cyclosporine A（CsA）and high dose of intravenous immunoglobulin（IVIG）on severe aplastic anemia（SAA）in children was studied and its clinical safety was evaluatedMethods Retrospective analysis was performed on 20 patients diagnosed as SAA who were treated by ATGCsA
5、high dose IVIG from May 2004 to March 2009Results The therapeutic effective rate was 80，and significant effective rate was 70Among 20 cases，11 cases recovered well on the whole，3 were relieved，2 were improved，4 were ineffective（two of them died）During the procedure of treatment，anaphylaxis appeared
6、in two cases，epistaxis in five cases，two of them accompanied with macroscopic hematuria，infection appeared in 17 cases，serum sickness reaction in two cases，and five cases developed secondary diabetes mellitus，seven cases had hypertension，eight cases had hypoproteinemiaClonal myeloproliferative disea
7、se had not been found during follow-upConclusions Combined immunosuppressive therapy with ATGCsAhigh dose IVIG on SAA in children is an effective and safe medical treatmentKey words：combined immunosuppressive；aplastic anemia；therapy；antithymocyte globulin；cyclosporine；intravenous immunoglobulin再生障碍性
8、贫血（aplastic anemia，AA）是儿童常见的难治性血液病之一，尤其重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）患儿病情重，死亡率高。但随着免疫学和分子生物学的飞速发展，国内外学者一致认同获得性再生障碍性贫血大多存在免疫功能紊乱，应用联合免疫抑制（combined immunosuppressive，CIS）治疗极大改善了无人组织相容性抗原（HLA）相合供髓SAA患者的预后1，2。但CIS治疗在儿童患者应用经验尚不多，在药物组合选择、不良反应防治等方面仍有待探讨。近几年，我院应用抗胸腺细胞免疫球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）
9、、环孢素A（cyclosporine A，CsA）和大剂量静脉用人血丙种球蛋白（high-dose intrave nous immunoglobulin，HDIVIG）联合治疗儿童SAA 20例，取得较好疗效，现报告如下。1 资料与方法11 病例资料本院2004年5月-2009年3月确诊并采用CIS治疗SAA患儿共20例，所有病例均符合1987年第四届全国再障学术会议修订的急性再生障碍性贫血诊断标准及分型标准3。其中SAA-型（重型再障型）17例，SAA-型（重型再障型）3例；男8例，女12例；年龄314岁，中位年龄85岁；诊断到开始CIS治疗间隔时间7359 d，中位时间285 d；随访时
10、间344个月，中位随访时间21个月。12 治疗方案121 联合免疫抑制剂治疗兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（德国Fresenius公司或北京天坛生物制品股份有限公司）：45 mg（kgd），静脉点滴，连用5 d，用药第1天行静脉过敏试验；环孢素A（华北制药厂）：起始剂量46 mg（kgd），分早晚2次口服，于ATG给药前12周开始使用，治疗中以荧光偏振免疫法（FPIA）定期于服药前半小时监测CsA全血谷浓度，并根据血药浓度调整CsA剂量，最多不超过10 mg（kgd），使CsA血浓度维持在200400 ngml，显效后以原剂量巩固36个月，再缓慢减到维持量052 mg（kgd）继续治疗612个月以上
11、4，以最低有效量长期维持；大剂量丙种球蛋白：1 g（kg次），静脉点滴，每4周1次，共68次，于ATG治疗前12周开始。122 辅助治疗甲泼尼龙：于ATG治疗当天开始应用，第1天1015 mg（kgd），静脉滴注，每连用3 d减半量，直至剂量为1 mg（kgd），维持1周后改泼尼松口服1个月，渐减量至停用。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：5g（kgd），皮下注射，1次d，至中性粒细胞绝对计数（ANC）10109L。并口服达那唑、叶酸、VitB12及中成药制剂复方皂矾丸、再障生血片等。常规预防卡氏肺囊虫感染。行预防性护肝及预防应激性溃疡治疗，活性维生素D及钙剂预防骨质脱钙。辐照红细胞输注使血红
12、蛋白维持在60 gL以上，有明显出血倾向者输辐照血小板。入简易层流病房，给予口腔、皮肤及肛周护理。13 观察指标131 疗效观察血常规，ATG应用期间每天1次，后3天1次，至血象明显回升，之后14周1次；骨髓细胞学，每36个月检查1次；淋巴细胞亚群，治疗前及治疗后36个月各1次；红细胞和血小板输注间隔时间。132 不良反应观察观察过敏反应，血清病发生情况；感染的发生，齿龈增生，手震颤；监测血压、血糖、肝肾功能、电解质等指标。14 疗效评价按照1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议修定的疗效标准3分为基本治愈、缓解、明显进步和无效。前3项纳入有效率统计，将达到基本治愈和缓解的病例作为显效病例
13、。评价疗效时，严格按照疗效标准，符合3个月未输血的评价条件，并且至少2个月内未用G-CSF或GM-CSF。15 统计学分析数据采用SPSS 130统计软件中的独立t检验及Z检验进行比较。2结果21 临床疗效211 总体疗效评价基本治愈11例，缓解3例，明显进步2例，无效4例。无效病例中，因经济原因放弃治疗而死亡2例，死亡原因为感染及出血，随访期仅36个月尚未达明显进步者2例。总有效率80（1620），显效率70（1420）。3例SAA-型患儿皆有效，其中2例基本治愈，1例明显进步。212 血象恢复情况治疗有效病例血象恢复情况见表1。其中中性粒细胞绝对计数（ANC）上升至10109L后停用G-C
14、SF，ANC再次降低，恢复G-CSF应用则ANC复升。表1 CIS治疗后血象恢复时间（xs，d）血象指标 例数 回复时间WBCANC0.5109/L 14 42.7118.60ANC1.0109/L 14 53.6322.82WBC3.5109/L 14 67.6717.13RBCRET%0.5% 16 57.9118.89RET%1.5% 16 75.5020.15HGB%100g/L 14 227.5091.24PLTPLT80109/L 14 245.60107.23213 脱离输血时间治疗有效患儿脱离输注红细胞时间为（114934358）d，脱离输注血小板时间为（154506746）d
15、。214 骨髓细胞学检查治疗有效患儿骨髓造血有不同程度改善。大部分患儿于3个月复查时出现骨髓增生较前活跃，粒红比值上升，红系粒系增生较前活跃，中晚幼红及杆状核、分叶核粒细胞上升。6个月复查时骨髓增生较3个月更为显著，且出现巨核细胞升高。215 淋巴细胞亚群流式细胞仪检测20例患儿治疗前后外周血淋巴细胞亚群，治疗前CD4CD8比值有70（1420）低于正常。65（1320）CD4T细胞比例下降。CD3T细胞比例20（420）下降，10（220）升高，70（1420）正常。55（1120）患儿NK细胞比例升高。8例患儿CD19细胞比例上升，2例下降，余为正常。治疗有效的16例患儿治疗后36个月淋巴细胞亚群CD4T细胞比例、CD4CD8比值较治疗前升高，CD8T细胞比例下降，差别有统计学意义（P均005），CD3T细胞比例及NK细胞比例下降，差别无统计学意义（P005）。见表2。表2
