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1、静脉血栓栓塞症及预防 1 基 本 概 念 深静脉血栓形成 deep venous thrombosis DVT 是血 液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病 多发生于下肢 血栓脱落可引起肺动脉栓塞症 pulmonary embolism PE 两者合称为静脉血栓栓塞症 VTE DVT可导致血栓后综合征 post thrombotic syndrome 深静脉血栓形成 DVT 的 病 因 魏尔啸 Virchow 提出三大因素 静脉血流滞缓 血管壁损伤 血液高凝状况 静脉血流滞缓 在深静脉血栓形成起关键作用 常见于手术过程中的长时间仰卧 肢体制动或偏瘫卧床 长途乘车或长久的下蹲位 凝血因子
2、活化 血栓形成 血管壁损伤 血管的直接损伤 感染或其他组织损伤导致内膜损伤 静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用 内膜损伤启动内源性凝血系统 导致血小板聚集 粘附 形成血栓 血液高凝状态 常见于妊娠 产后或术后 创伤及长期服用避孕药 血小板数增多 凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低 导致血管内异常凝结 DVT的高危因素 在第一次患VTE的患者中 50 75 存在明确的危险因素 VTE的危险因素包括 手术 创伤 卧床 肿瘤治疗 激 素 化疗或放疗 高龄 心脏或呼吸衰竭 肾病综合征 肥胖 吸烟 静脉曲张 遗传性或获得性血栓形成倾 向等 这些危险因素通常合并存在 风险评估 高危组 DVT或肺动脉栓塞病史
3、有严重外伤史 因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手 术 下肢 特别是髋关节 大手术 中危组 年龄大于40岁 在全麻下手术超过30min 恶性肿瘤 肥胖 静脉曲张 瘫痪 长期卧床或心力衰 竭 低危组 年龄小于40岁 在全麻下腹部或胸部手术时间在30min 之内 临床表现及分型 下肢DVT的三大表现 疼痛 肿胀 浅静脉怒张 血管解剖 为什么左侧高于右侧 左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶 骨岬之间 易受右髂总动脉骑跨 压迫 造成远侧静脉回流障碍而 发生血栓所致 12 A A中央型 血栓局限于髂中央型 血栓局限于髂 股静脉 表现为患肢肿胀股静脉 表现为患肢肿胀 疼痛和局部沿静脉行程
4、疼痛和局部沿静脉行程 的压痛 可有静脉曲张 的压痛 可有静脉曲张 B B周围型 血栓局限于小周围型 血栓局限于小 腿深静脉丛 表现为小腿腿深静脉丛 表现为小腿 肿胀疼痛和压痛 肿胀疼痛和压痛 HomansHomans征 征 即将足 即将足 背屈使腓肠肌紧张时 可背屈使腓肠肌紧张时 可 激发疼痛 激发疼痛 C C混合型 血栓弥漫于整混合型 血栓弥漫于整 条患肢深静脉系统 表现条患肢深静脉系统 表现 为患肢明显肿胀 疼痛和为患肢明显肿胀 疼痛和 压痛 沿股静脉行程可扪压痛 沿股静脉行程可扪 及条索状肿块 病人行走及条索状肿块 病人行走 较困难 较困难 13 临床分期 急性期 发病后14天以内 亚急
5、性期 发病15 30天 慢性期 发病 30天 辅助检查 B超 最常用 下肢静脉造影 有创性检查 诊断的金标准 治 疗 非手术疗法 静卧 抬高患肢 溶栓治疗 尿激酶和链激酶 抗凝治疗 其它措施 手术疗法 血栓取除术 16 DVT治疗 溶栓 静脉溶栓 指南里并没有推荐溶栓为下肢 深静脉血栓的首选治疗 原因有三 静脉血栓的临床表现滞后 溶栓药物对机化的血栓无效 溶栓药物的出血风险很大 尤其是高龄病人可能发生致 命性脑溢血 大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗 置管溶栓 是否可以减少并发症 提高治疗效果 还在进一 步的经验积累中 DVT治疗 抗凝 抗凝治疗是DVT的首选治疗 只要病人没有出血
6、倾向 或凝血功能方面的问题 防治新鲜血栓的形成 在合适的抗凝强度下可以启动自身纤溶系统 华法林或新型口服抗凝药物 DVT抗凝治疗的注意事项 低分子肝素皮下注射先于华法林口服 调整华法林的剂量要以参考INR指标 以INR维持在 2 0 3 0为最佳 抗凝治疗的时间在3 6个月 每次调整华法林剂量后3 7天再复查INR 剂量调整以 每次1 4片为妥 避免大减大增 有出血倾向可选择的治疗方式 病人近期有手术史 脑出血以及有凝血功能不良的病 人 不应该使用或慎重使用抗凝治疗 这类病人如果 有肺栓塞风险 应该植入腔静脉滤器 深静脉血栓的护理 急性期嘱患者卧床休息 并抬高患肢15 30 以 利于下肢静脉回
7、流 减轻水肿 尽可能采用患肢远端浅静脉给药 使药物直接达到血 栓部位 增加局部的药物浓度 一般患肢只作为溶栓药 物给药途径 不作其他药物输入 严禁按摩 推拿患肢 保持大便通畅 避免用力大便 以免造成腹压突然增高致血栓脱落 避免碰撞患肢 翻身时动作不宜过大 深静脉血栓的护理 给予高维生素 高蛋白 低脂饮食 忌 食辛甘肥厚之品 以免增加血液黏度 加重病情 每班测量大腿周径 密切观察患肢周径 及皮肤颜色 温度变化 预防并发症 加强口腔皮肤护理 多漱 口 多饮水 大便干结者可用开塞露通 便 定时翻身 更换体位 防止褥疮发 生 深静脉血栓的护理 密切观察凝血功能的变化 注意出血倾向 急性期血栓较疏松 容
8、易脱落 在溶栓治疗时 要更 加警惕肺栓塞的发生 高度重视患者出现的胸痛 咳 血 呼吸困难 咳嗽及发绀等症状 肺 栓 塞 肺 栓 塞 血栓栓塞 82 瘤栓 13 DVT可为恶性肿瘤先兆 空气栓塞 羊水栓塞 1 脂肪栓塞 3 下肢长骨骨折 肺栓塞的临床表现 呼吸困难及气短 最重要症状 可伴紫绀 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关 栓塞较大 时 呼吸困难严重且持续时间长 栓塞较小时 只有 短暂呼吸困难或仅持续几分钟 反复发生小栓塞 可多次发生突发呼吸困难 胸痛 钝痛 较大的栓塞可有夹板感 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压 或右心室缺血所致 冠状动脉供血不足 也可发生心肌梗塞样疼痛 栓塞部位附近的胸膜有纤
9、维素性炎症 产生呼吸有关 的胸膜性疼痛 咯血 肺梗塞或充血性肺不张时 可有咯血 均为小量 咯血 每次数口到20 30 ml 晕厥 提示有大的肺栓塞存在 发作时均 可伴脑供血不足 休克 10 可发生休克 均为巨大栓塞 伴肺动脉反射性痉挛 心输出量急骤下降 血压下降 患者大汗淋漓 焦虑等 严 重者可猝死 其它 室上性心动过速 充血性心力衰竭 突然发作或加重 临床症状出现的比率 呼吸困难及气促 80 90 是最常见的症状 胸痛 包括胸膜炎性胸痛 40 70 或心绞痛样疼 痛 4 12 咯血 11 30 常为小量咯血 大咯血少见 晕厥 11 20 可为PTE的唯一或首发症状 烦躁不安 惊恐甚至濒死感
10、55 咳嗽 20 37 心悸 10 18 需注意临床上出现所谓 肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛及咯血 者不足30 肺栓塞的辅助检查 动脉血气分析 常表现为低氧血症 低碳酸血症 肺泡 动 脉血氧分压差 P A a O2 增大 部分患 者的结果可以正常 心电图 大多数病例表现有非特异性的心电图异常 较为多见的表现包括V1 V4的T波改变和ST 段异常 典型的可见S Q T 但少见 螺旋CT和电子束CT造影 CTA 能够发 现段以上肺动脉内的栓子 是PTE的确诊 手段之一 血浆D 二聚体 D dimer 敏感性92 100 但其特异性较低 仅为40 43 左右 低于500 g L 可基本除外 磁共振成
11、像 MRI 对段以上肺动脉内栓 子诊断的敏感性和特异性均较高 避免了 注射碘造影剂的缺点 与肺血管造影相比 患者更易于接受 适用于碘造影剂过敏 的患者 胸部X线平片 可有异常表现 但缺乏特 异性 超声心动图 在提示诊断和除外其他心血 管疾患方面有重要价值 核素肺通气 灌注扫描是PTE重要的诊断 方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺 损 并与通气显像不匹配 急性PTE的治疗 一般处理 对高度可疑或确诊PTE的患者 应进行严密监护 监测呼吸 心率 血压 静脉压 心电图及血 气的变化 为防止栓子再次脱落 要求绝对卧床 保持大便 通畅 避免用力 对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当 使用镇静剂
12、胸痛者可予止痛剂 对于发热 咳嗽等症状可给予相应的对症治疗 呼吸循环支持治疗 对有低氧血症的患者 采用经鼻导管或面罩吸氧 合并严重的呼吸衰竭时 可使用经鼻或面罩无创 性机械通气 或经气管插管行机械通气 应避免做气管切开 以免在抗凝或溶栓过程中局 部大量出血 溶栓治疗 可迅速溶解部分或全部血栓 主要适用于大面积PTE病例 即出现因栓塞所致 休克和 或 低血压的病例 若无禁忌证 可以 进行溶栓 溶栓的时间窗一般定为14天以内 但鉴于可能存 在血栓的动态形成过程 对溶栓的时间窗不作严 格规定 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓 急性PTE的治疗 以下方案与剂量
13、主要参照欧美的推荐方案 供参考使用 1 尿激酶负荷量4400 IU kg 静注10分钟 随后以2200 IU kg h持续静滴12小时 另可考虑 2小时溶栓方案 2万 IU kg持续静滴2小时 2 链激酶负荷量25万IU 静注30分钟 随后以10万IU h持续 静滴24小时 链激酶具有抗原性 故用药前需肌注苯海拉明或地 塞米松 以防止过敏反应 3 rT PA 50 l00mg持续静滴2小时 使用尿激酶 链激酶溶栓 期间勿同用肝素 对以rT PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 急性PTE的治疗 抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方 法 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通 肝素 以下简称肝素 低
14、分子量肝素和华 法林 临床疑诊PTE时 即可安排使用肝素或 低分子量肝素进行有效的抗凝治疗 深静脉血栓的预防 现代医学的发展方向 防治结合 预防在先 加强评估 及时处理 骨科大手术患者 包括髋 膝置换 髋 部骨折手术 均为VTE极高危人群 流行病学调查证实亚洲骨科大手术患 者具有很高的DVT 发生率 骨科大手术患者必需常规预防DVT 41 国内 邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH 低分子肝素钙 预防组 11 8 8 68 未预防组 30 8 16 52 两组发生率的差异有统计学意义 P 0 05 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20 6 83 402 膝关节置换术
15、后DVT发生率 58 2 109 187 42 预防DVT首先 正确评估病人 哪些人有发生 DVT的危险 危险的程 度如何 预防DVT首先正确评估病人 评估对象 大手术后 各种卧 床病人 评估内容 询问患者的健康史 既往有无疾病 手 术等诱因 评估测量双下肢大 小腿同一部位周径 了解患肢色泽 温度 感觉 脉搏强度 了解有无肺栓塞症状 询问患者已卧床时间 如入院时已卧床 一段时间 需经相关检查确诊是否已发生 DVT 无DVT者 采取预防措施 已形成 深静脉血栓者 执行DVT护理措施 骨科大手术患者VTE的危险分度 危险度 判断指标 低度危险手术时间 45 40岁 无危险因素 中度危险手术时间 4
16、5 40 60岁 无危险因素 手术时间45 40岁 无危险因素 高度危险手术时间 45 60岁 有危险因素 手术时间 45 40 60岁 有危险因素 极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 手术时间 45 40岁 有多项危险因素 46 47 Autar深静脉血栓形成风险评估表 姓名 性别 年龄 诊断 科室 床号 住院号 手术部位 腰椎 骨盆 髋部 股骨 膝关节 胫腓骨 其他 年龄 岁 分值 身体重量指数体重 kg 身高 cm 分值活动分值 10 300低体重 18 50自由活动0 31 401平均体重 18 5 22 91自行使用助行工具1 41 502超重 23 0 24 92需要他人协助2 51 603肥胖 25 0 29 93使用轮椅3 61 704过度肥胖 30 4绝对卧床4 70以上5 创伤风险 术前评分项目 分值评估指引特殊风险分值 分值范围 危险等级口服避孕药 头部受伤1 10 低风险20 351 胸部受伤110 14 中风险35岁以上2 脊柱受伤2 15 高风险激素治疗2 骨盆受伤3怀孕 产褥期3 下肢受伤4预防深静脉血栓的措施 使用的器具 请在合适的 内打 血栓形
