肝细胞癌的综合治疗ppt课件.pptx

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1、肝细胞癌的综合治疗 1 内容提要 肝细胞癌的 分期 肝细胞癌的治疗现状 肝细胞癌的治疗策略 Contents 2 是谁扼杀了他们璀璨的生命 肝癌每年夺走全球60万人的生命 男性占肿瘤死亡率第二发病率第二 肝细胞癌 不好治的肝癌 3 肝癌死亡率居高不下的原因是什么 起病隐袭 早诊困难 确诊时大多数已达中 晚期 治疗棘手 预后很差 常规化疗药物的作用有限 没有证据显示有明显的生存获益 Dig Liver Dis 2010 42S S302 S309 4 当您面对一位HCC患者时 您会 选择如何治疗呢 5 肝癌6大分期系统 Oncology 2007 72 2 15 原发性肝癌主要国际分期 CUPI

2、分期 OkudaTNM 分期CLIP系统JIS分期 BCLC分期 6 UICC AJCC TNM分期 1987 2002 T 原发瘤 TX 未评估 T0 无原发瘤证据 T1 单发 无血管侵犯 T2 单发伴血管侵犯 或多发 最 大直径 5cm T3 多发 5cm 或门脉主要分支 肝静脉受累 T4 侵犯邻近器官 除胆囊 或 穿破脏层腹膜 N 区域淋巴结 NX 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 M 远处转移 MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 T1 N0 M0T1 N0 M0T1 N0 M0T1 N0 M0 T2 N0 M0T2 N0 M0T2

3、 N0 M0T2 N0 M0 A A A AT3 N0 M0T3 N0 M0T3 N0 M0T3 N0 M0 B B B BT4 N0 M0T4 N0 M0T4 N0 M0T4 N0 M0 C C C C任何任何任何任何T N1 M0T N1 M0T N1 M0T N1 M0 任何任何任何任何T T T T 任何任何任何任何N M1N M1N M1N M1 特点 根据肿瘤大小 淋巴结转移及远处转移情况进行分 期 较规范 充分考虑肿瘤特征 缺点 未包含肝功能状况 主要依赖于组织病理学检查 在不适合手术的病人 中应用受限 4 Hollins P et al Oncologic Interventi

4、ons 2005 25 S3 S23 TNM分期标准 7 Okuda分期 1985 肿瘤大小 CT测量的肝体积 50 50 腹水 有 无 白蛋白 3 g dl 胆红素 3 mg dl 3 mg dl 2 WP Lv JH Dong J Digestive Sur 2005 4 5 374 8 3 Justin M et al J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005 12 456 462 特点 建立在回顾性分析晚期患者上 考虑了肿瘤程度和肝功能两个重要因素 是预测合并肝硬化HCC的主要分期标准 缺点 因当时影像学诊断不发达 肿瘤大小以占全 肝50 为界进行评估 准确

5、性欠佳 未考虑早期HCC预后因素 如 肿瘤大小 血管侵犯 单发或多发 血清总胆红素界限值过高 为正常3倍 I 期 全 部 II 期 1或2项 III期 3或4项 8 意大利肝癌小组CLIP评分 1998 评分 变量012 肿瘤形态单个 50 多发50 Child Pugh分级ABC AFP ng ml 400 400 门静脉血栓无有 CLIP得分中位生存期 月 042 5 132 0 216 5 34 5 42 5 5 61 0 特点 将Child Pugh 分级与肿瘤特征相结合 考虑单个 多个还是弥散的肿块形态 以 及是否伴有血管侵犯或高水平的AFP 可在患者就诊早期判断预后 并按预后划 分

6、病人 3 Justin M et al J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005 12 456 462 5 Hidenori Toyada et al Am J Gastroenterol 2005 100 1764 71 缺点 肿瘤大小以占全肝50 为界进行评估 准确性欠佳 缺乏肿瘤相关症状的评价 每个分组包含多种治疗手段 无助于 治疗方案的选择 30 肝癌患者AFP阴性 备注 CLIP分期标准为各指标之和 范围为0 6 9 JISS分期 日本 2003 5 Hidenori Toyada et al Am J Gastroenterol 2005 100 176

7、4 71 特点 分期比较简单 仅两个因素 TNM 分期和Child Pugh分级 随着肝癌早期诊疗水平提高 该分 期可能优于CLIP分期 缺点 并未在日本以外的地区进行验证 日本肝癌研究组的TNM分期 T I 单个 II 50 3 500 白蛋白 g L 35 20 350 胆红素 mol L 18 1 5 180 HBV DNA log copies mL 40 4 6 1 6 4 肝硬化是 15 否0 危险群分组得分5年无肝癌生存率 低危险群 598 3 中危险群5 1990 5 高危险群 2078 9 特点 综合考虑了年龄和肝功能状况 五项指标临床上广泛应用 主要包括 年龄 白蛋白 胆红

8、素 HBV DNA 肝硬化 6 Vincent Wai Sun Wong et al Journal of Clinical Oncology 2010 28 10 1660 1665 缺点 肝硬化的诊断决定于影像学医生 可能存在假阳性或假阴性的结果 所有资料来源于中国人 11 AASLD采用BCLC分期 AASLD采用的是巴塞罗那肝癌中心 BCLC 分期与治疗策略 比较全面地考虑了肿瘤 肝功能和全身情况 并且具有循证 医学高级别证 据的支持 目前在全球范围内比较公认而广泛采 用 Hepatology 2010 0 1 35 12 Forner A et al Semin Liver Dis

9、2010 30 61 74 BCLC 分期系统及相应治疗推荐 2010 HCC 0期D期 极早期早期 A 手术切除肝移植TACE索拉非尼 对症治疗 消融术 姑息治疗姑息治疗 5年生存率 50 70 3年生存率 10 40 3个月 正常 升高 门脉压力 胆红素 单一HCC 3个结节 3 cm 相关疾病 无 有 1 HCC 2 cm 原位癌 中期 B 晚期 C 终末期 D A C期 PST 0 Child Pugh A级 1 HCC或3个结 节2 Child Pugh C级 13 ECOG PS评分介绍 评分体力状态 1活动能力完全正常 与起病前活动能力无任何差别 2能自由走动及从事轻体力活动 包

10、括一般家务或办公室工作 但不能从 事较重的体力活动 3生活仅能部分自理 日间一半以上时间卧床或坐轮椅 4卧床不起 生活不能自理 5死亡 ECOG Eastern Cooperative Oncology Group 东部肿瘤协作组织 是美国最大的临床肿瘤研究组织之一 PS Performance Status 14 内容提要肝细胞癌的科学分期 肝细胞癌的治疗现状 肝细胞癌的治疗策略 Contents 15 治疗手段多种 综合治疗观念淡薄 手术手术手术手术 射频射频射频射频 药物药物药物药物 介入介入介入介入 移植移植移植移植 治疗手段 当前肝细胞癌治疗的现状 16 TACE 外科手术 射频消融

11、术 肝移植术 局部治疗局部治疗 肝细胞癌的各种治疗 17 中国肝癌治疗与BCLC规范治疗的差异 ABCD 中国 现状 调查 主要治 疗方式 手术手术介入介入 次要治 疗方式 介入介入手术 系统药物 手术 BCLC推荐 AASLD指 南 手术 肝移植 消融术 TACE索拉非尼对症治疗 无论在哪一 期 手术均 是重要的治 疗方式 对晚期患者 缺少完善的 系统治疗 18 但自90年代 术后生存率未再有明显提高 60年代至90年代 肝癌手术治疗后生 存率明显提高 但90年代至今 尽管 诊断 治疗 手术技术等均有改善 但 患者的生存率却未有明显进步 1998 2008 1988 1997 1978 19

12、87 1968 1977 01224364860728496108120生存时间 月 0 20 40 60 80 100 术后累积生存率 复旦大学中山医院数据 19 姑息性手术在临床实践中的开展 作者文献纳入人群疗效 YF Li et alChin J Gen Surg 2001 中晚期HCC手术组 n 49 对照组 n 49 1 3年生存率 60 5 45 4 32 5 10 Chi Leung Liu et al Arch Surg 2003 IVa期 多发结节 手术组 n 15 对照组 n 63 中位OS 19 5月 7 1月 SQ Cheng et al Chin J Hepatobi

13、liary Surg 2004 肝癌合并 门静脉癌 栓 n 36中位OS 7 0 10 0月 Chen XPBr J Surg 2006HCC 5cmn 11431 3 5年生存率 71 2 58 8 38 7 Guido Torzilli et al Arch Surg 2008 BCLC B Cn 523年生存率 67 74 D Pandey et al Ann Surg Oncol 2007 HCC 10cmn 166中位OS 20月 5 10年生存率 28 6 25 6 Chin J Gen Surg 2001 10 120 122 Arch Surg 2003 138 100 104

14、 Chin J Hepatobiliary Surg 2004 10 662 664 Br J Surg 2006 93 600 606 Arch Surg 2008 143 1082 1090 Ann Surg Oncol 2007 14 2817 2823 20 姑息性手术在晚期肝癌治疗中仍具 价值 对于部分肝功能良好的 a期患者 行肝脏病灶切除后加上积极的 综合治疗可以改善预后 其中作 为姑息性的减瘤手术对患者仍有 裨益 姑息性手术疗效目前仍然存在争 议 需要进一步开展随机对照研 究以提供更多的证据 Arch Surg 2003 138 100 104 中期 21 姑息性手术后患者存在隐

15、忧 病理切缘阳性病灶 术后DSA造影有残存阳性病灶 合并脉管癌栓主干和 或一级分支且清除不彻底 病理证实淋巴结转移 这部分患者术后仍残存癌灶 需要进一步给予有效的抗癌治疗 Acta Academiae Medicinae Sinicae 2008 30 415 420 22 肝癌切除术后DSA阳性者常见且复发 率高 Acta Academiae Medicinae Sinicae 2008 30 415 420 94例肝癌肝切除术后患者行DSA检察 并观察复发状况 肝癌术后DSA阳性比例 41 5 DSA阳性者复发比例 87 2 DSA 数字减影血管成像技术 23 局部治疗局部治疗 TACE

16、外科手术 射频消融术 肝移植术 肝细胞癌的各种治疗 24 射频消融治疗HCC趋于成熟 RFA 消融治疗是指影像技术引导下在局部直接杀灭肿瘤的 一类非手术治疗技术 近年被广泛应用 在460 500 kHz 射频时通过交互电流产生热能损毁组织 可经皮 腹腔镜 或手术进行 RFA 优点是治疗彻底 治疗范围大 25 射频消融治疗HCC后5年生存率为 56 3 Oncology 2010 78 113 124 日本肝癌研究组所做的原发性肝癌后续调查结果显示 射频消融术和手术切除5年生存率无显著差异 生存率 生存期 月 26 总生存率 射频消融与手术切除接近 Minami Y et al Int J Hepatol 2011 104685 Epub 2011 May 11 27 射频消融术彻底消融率不高 射频消融术虽可进行精确 定位技术如CT 定位 但因 有所顾忌 彻底消融几率 不高 胃肠道 大胆管附近的肿 瘤是B 超引导下射频消融 的禁忌证 改 28 局部治疗局部治疗 中期肝癌的局部治疗 TACE 外科手术 射频消融术 肝移植术 肝细胞癌的各种治疗 29 肝移植术 原发性肝癌肝移植仅 作为补充治