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1、隐源性卒中的病因 1 概念 隐源性卒中 cryptogenic stroke CS 是指经过标准检查诊断程 序仍不能发现明确病因的缺血性卒中 有时候也称隐匿性卒中 2 标准卒中诊断流程 1 患者年龄 高血压 糖尿病 心脏病 吸烟史 家族史 外伤史等相关病史 2 头部结构影像学 MRI或重复CT 3 脑血管检查 MRA CTA TCD或血管造影 4 12导心电图和常规Holter 5 经胸超声心动图 6 实验室检查 血小板 血脂 糖化血红 蛋白 凝血 同型半胱氨酸等 在上述情况都不能确定患者卒中原因的情 况下可以诊断为原因不明的卒中或隐源性 卒中 3 Page 4 概念 大动脉粥样硬化心源性小动
2、脉闭塞其他病因病因不明 TOAST分型 4 Page 5 概念 大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明 隐源性 缺血性卒中 无确定病因 多病因 检查欠缺 发现两种以上病因 但难以确定哪一种与该次卒中有关 未发现确定的病因 或有可疑病因但证据不够强 除非再做更深入的检查 常规血管影像或心脏检查都未能完成 难以确定病因 标准检查程序 5 隐源性卒中常见病因 不明原因栓塞性卒中 动脉夹层 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 引起血管病变的单基因病 高凝血性单基因病 偏头痛 6 不明原因的栓塞性卒中 不明原因的栓塞性卒中 ESUS 是2014 年国际工作 组提出的一个新的名词 ESUS是隐源性卒中
3、 CS 的 一个特殊类型 代表了80 90 的CS 常见的不明栓塞栓子的来源 阵发性房颤 卵圆孔未闭 PFO 主动脉弓来源 低度脑动脉狭窄 其它 房间隔瘤 肺动静脉畸形 7 阵发性房颤 筛查房颤 长程心电检查 若出现以下情况 患者应做长程心电检查 年长患者 隐匿性卒中 TIA 房颤危险因素 高CHADS2或CHADS2 VASC评分 较严重的卒中 心电图或Holter上频繁房早综合群 PACS TTE左房扩大 TTE上左房功能失常 多血管流域或者单发皮层 皮层下DWI损害 8 装置部位时程最低阈值缺点 外循环记录仪皮肤表面 30天数秒需要患者运动 动态远程记录仪皮肤表面 30天数秒 患者依从性
4、 皮肤刺激 花费 植入循环记录仪皮下 3年2分 侵入性 测不到2分钟以内的AF 花费 双腔起搏器或除 颤仪 心内多年数秒 只适用于危及生命的心律 失常 长程心电监测技术 9 长程心电监测技术 EMBRACE研究 加拿大 以常规Holter未发现房颤的近期隐源性缺血性卒中或TIA患者为研究人 群 比较30天心电监测和重复24小时动态心电监测检出阵发性房颤的 检出率 研究选择两组病人 一组每天使用推荐的30天心电记录 另外一组病 人使用常规Holter 记录几次都行 这个研究只涉及572例 其中287例患者采用30天心电记录 285例采 用重复Holter记录 在重复Holter记录中只发现4 而
5、在30天心电记录中发现20 相差 5倍 这就是美国指南发生大的转变 建议医生用30天的心电记录 10 在2014年国际卒中大会 ISC 上 美国西北大学 范伯格医学院的Richard A Bernstein博士报告了 CRYSTAL AF研究结果 对于发生不明原因卒中的患者 使用植入式心脏 监测器者房颤检出率显著高于标准监测 11 时间 植入式监测器 对照组 HRP值 6个月8 91 46 430 0006 12个月12 42 07 320 0001 3年30 03 08 780 0001 CRYSTAL AF研究 CRYSTAL AF试验入选441例 不明原因卒中患者 所有患者在卒中90天内
6、接受 至少24小时的标准心脏监测 其中的一半患者随后使用植入 式监测器持续监测3年 提高诊断率 12 隐源性卒中合并房颤的筛查评分 STAF 为了大家识别病因更为简 便一些 国际上发表了很 多识别病因的评分 其中 STAF评分用于诊断阵发性 房颤 STAF评分有四个评分项目 年龄 62岁 2分 基础NIHSS 8 1分 左房扩大 超过35mm 2分 血管原因 找不 到血管狭窄 3分 总 分为8分 STAF 5分 AF 敏感性 89 特异性 88 13 主动脉粥样硬化 主动脉各个部位均能够引起栓塞 最 多的是主动脉弓和降主动脉交界区 占整个栓塞病人的一半以上 在心脏舒张时 降主动脉中的栓子血 液
7、会逆流至主动脉弓 引起栓塞 主动脉斑块引起的脑梗死通常是经典 的 多发的 以皮层梗死为主 临床如何能看到主动脉有问题 最简单的方法是利用经食管超声心动图 TEE 可以直接看到一些血 栓的脱落 也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化 更多的人还是喜欢用磁共振的方式 14 经食道心脏彩色超声图像 主动脉弓后壁探及 2 1cm 0 7cm低回声斑块 合并血栓形成 Page 15 主动脉粥样硬化 AA Transesophageal echocardiographic images floating thrombus T in the aortic arch The stalk can be seen
8、 in the proximal aortic arch A and the floating end can be seen in the distal aortic arch and the descending aorta B Tex Heart Inst J 2004 31 4 432 434 16 Page 17 低度脑动脉狭窄 Bang OY Ovbiagele B Kim JS Stroke 2014 Apr 45 4 1186 94 18 低度脑动脉狭窄 19 低度脑动脉狭窄 20 卵圆孔未闭 PFO 卵圆孔未闭 PFO 是左右心房间先天没有关闭的孔 道 它可以使肺循环的栓子进
9、入体循环 21 发病机制 卵圆孔未闭导致卒中的发病机制仍未明确 普遍认为是 合并持续性 如肺动脉高压 或短暂性 如valsalva动 作 右心房内压力升高时 血液可经未闭的卵圆孔出现 心房的右向左分流 使右心或静脉系统栓子进入脑动脉 系统 形成反常栓塞 导致缺血性卒中 22 PFO检测方法 经胸骨超声 经食道超声 TCD 冠脉CTA 23 经食管超声心动图 TEE TEE是目前诊断PFO和其他右向左分流的最 公认的方法 TEE是诊断卵圆孔未闭的金标 准 然而 1 检查过程不舒服 2 TEE检查时 患者咽部插管 难于完成 Valsalva动作 3 TEE还要求检查者是一个熟练的专家 24 冠脉C
10、TA 25 RoPE评分 总分加到一起看有没有PFO 3分以上的人都要做PFO筛查 3分以上的人 PFO的发生率超过1 3 如果病人得9分的话 有卵圆孔未闭的可能性为70 RoPE评分包括四项危险因 素 无高血压史 无糖尿病史 无既往卒中或TIA病史 不吸烟 也就是缺乏危险 因素得1分 影像皮层梗死得1分 得分比较高的是年龄 30 岁以下得5分 70岁以上 不得分 26 隐源性卒中患者RoPE分数和PFO发生率 27 低危潜在的心源性栓子来源 二尖瓣 伴二尖瓣脱垂的粘液瘤 二尖瓣环钙化 主动脉瓣 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣钙化 非房颤性的房性心律失常和淤滞 心房无收缩和病窦综合征 房性心动过速 伴
11、流速下降的心房淤滞 心房结构异常 房间隔瘤 Chiari网 先天变异或发育异常 隐匿的非细菌性的血栓性心内膜炎 28 房间隔瘤 房间隔膨胀瘤 atrial septal aneurysm ASA 是由于先天 性房间隔发育薄弱 在心脏负荷因素的作用下向低压侧膨 隆而形成气球样的瘤样膨出 故称房间隔膨出瘤或房间隔 瘤样膨出 IASA 多见于房间隔缺损并发症 其结构异 常导致瘤样突出 引起心房内血流异常 当存在肺动脉 右心室 右心房压力升高时 房间隔瘤易发生心房内右向 左分流 形成反常栓塞 29 ASA 常常是栓塞性疾病的独立危险因素 房间隔膨胀瘤不合并房间隔缺损或卵圆孔 未闭则无血流动力学改变 但
12、当心房内血 液流入瘤体时 流速减低并形成涡流 易 形成血栓 30 31 肺动静脉畸形 肺动脉畸形是一支或多支肺动脉与肺静脉直 接相通 形成瘘管或瘤样病变 而不经过毛 细血管滤过 直接进入肺静脉 回至左心 并进入体循环 形成右向左分流 从而提供 反常栓塞的反流通道致缺血性卒中 肺动脉 造影为诊断PAVM的金标准 32 隐源性卒中常见病因 不明原因栓塞性卒中 脑动脉夹层 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 引起血管病变的单基因病 高凝血性单基因病 偏头痛 33 二 脑动脉夹层 脑动脉夹层是指一层 或多层血管壁撕脱 而导致血液成分通过 破损的血管内膜进入 血管壁 使血管壁分层 造成血管狭窄 闭塞 或形成
13、假性动脉瘤 34 病因 头 颈部外伤史 轻微外伤 如颈部按摩推拿 过伸过曲及转头等动作 甚至咳嗽 呕吐 打 喷嚏等也可引起椎动脉夹层 潜在的动脉疾病 可能导致血管壁的易损性 血管内膜易发生撕裂 遗传性结缔组织病是自 发性动脉夹层明显相关的病因 如先天性结缔 组织发育不全综合征 马凡氏综合征 常染色 体显性多囊肾 35 病因 肌纤维发育不良 约15 20 本病患者发生 颅及颈部动脉夹层 其中双侧颈内动脉发病 约占50 感染 近期感染特别是上呼吸道感染可诱发 脑动脉夹层 其特点是多个动脉受累及 可能是 感染引发的氧化应激 自身免疫等机制损伤 了血管壁 高血压病 口服避孕药 36 好发部位 夹层好发
14、于活动性大 固定性差的血管 颈动脉 椎动 脉在穿过横突孔时位置较固定 在局部骨结构和韧带的 限制下容易受到机械损伤产生内膜撕裂 因此夹层好发 的部位多见于颈内动脉咽部和椎动脉颅外段 椎动脉V1 和V3 段由于活动性大 邻近骨性结构限制 易在无明显 外伤情况下因机械性损伤造成内膜撕裂 成为夹层 特 别是C1 C2水平 离开横突孔进入枕骨大孔节段 37 颈动脉夹层 38 39 椎基底动脉系统夹层 40 椎基底动脉系统夹层 41 影像学检查方法 颈动脉超声 MRA CTA DSA 诊断IAD传统的重要方法 HRMRI 最重要的检查手段 42 43 动脉夹层 颈总动脉夹层的超声影像 纵切面及横断面 P
15、age 44 45 46 47 颅脑CT血管造影 CTA可清楚显示狭窄的管腔 轴位上表现为半月形的壁间岀血略高密度 区 并可显示出内膜瓣及真假双腔 且对于大部分血管性病变CTA 基本上可 代替DSA 48 49 50 51 52 53 壁间血肿 54 典型影像学征象 动脉偏心性狭窄伴外管径扩张 串珠征或节段性狭窄 壁内血肿 双腔征 直接征象 内膜瓣 直接征象 夹层动脉瘤形成 55 内膜瓣 双腔征 56 双腔征 57 58 59 动脉夹层 椎动脉夹层的DSA DSA侧位像见一表现复杂的右侧椎动脉夹 层 动脉双腔形成 有柄箭头 椎动脉狭窄 椎动脉瘤样扩张 无柄箭头 Page 60 DSA串珠征 6
16、1 造影剂滞留 62 白色箭头 于右侧颈内动脉壁内见亚急性 壁内血肿形成 黑色箭头 于右侧颈内动脉一处相当长的节 段出现了严重狭窄 自颈动脉球 远端2cm处一直延伸至颅底 Page 63 影像学诊断意见 64 隐源性卒中常见病因 不明原因栓塞性卒中 动脉夹层 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 引起血管病变的单基因病 高凝血性单基因病 偏头痛 65 偏头痛 在缺血性卒中 偏头痛相关性卒中为 0 5 1 5 在年轻缺血性卒中患者中 这一比例高达10 14 1 多见于女性 2 梗死多位于后循环区 3 症状和梗死均较轻 66 可能机制 1 直接或间接激活血小板作用 促进血小 板聚集 2 作用于血管活性物质 如蛋白C 蛋白S 等 导致血液流变学改变 3 激活血小板释放5 羟色胺和去甲肾上腺 素等活性物质 引起偏头痛患者的血流动 力学改变 特别是大脑后循环血管的病理 改变导致远端血管的灌注不足 67 偏头痛性脑梗死诊断标准 A病人在之前满足有先兆偏头痛诊断标准 B 神经功能缺损发生在有先兆偏头痛明显典型的发作过程 中 C 先兆精确模仿原先发作的先兆 D 一种或多种其他典型先兆症状持续超过1小时 E
