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1、肺部感染性和非感染疾病的 鉴别诊 断 1 病例1 女性 61岁 主诉 发热伴咳嗽咳痰1个月余 T39 当地医院抗感染治疗症状未见好转 2 2013 4 12 3 诊断 肺炎 改为泰能0 5g q8h 体温仅略有下降 1周后仍有发热 考虑为非感染因素 改用甲强龙治疗 2天后症状明显改善 体温正常 4 2013 5 12 5 病例2 患者 男性 80岁 主诉 反复咳嗽咳痰10年 发热伴胸痛咳嗽3天 阵发性干咳 无痰 T39 剧烈胸痛 入院 2013 7 31 6 7 简要诊治经过 先后应用哌拉西林 他唑巴坦 美罗培南 莫西 沙星治疗 症状未见改善 剧烈咳嗽 无痰 左侧胸痛明显 1周后出现大量胸腔积
2、液 血WBC10 700 N87 治疗 甲强龙40mg bid 症状很快改善 带药出院 口服甲强龙 后自行停药 8 2013 9 15 9 2013 9 30继续 甲强龙口服治疗后 10 例3 患者 男性 78岁 主诉 咳嗽胸闷伴发热一个月余 一个月前胸部CT显示肺气肿表现 无明显大片 高密度影 右下肺大量湿啰音 11 2014 3 3 12 治疗经过 首先考虑感染性病变 肺炎 抗感染治疗 美罗培南 甲强龙40mg qd 症状曾一度明显好转 5天后停用甲强龙 停药 一天后再次发热 T39 伴咳嗽乏力 右下肺湿啰音明显增多 4天后考虑激素停用所致发热 再次应用甲强龙 症状立即减轻 10天后啰音消
3、失 13 2014 3 25复查CT 14 肺部感染与非感染性疾病鉴别诊 断的现状 文献报道50例气管插管后发热 肺部阴影 的患者 临床怀疑为院内获得性肺炎 最 终证实 只有19例是HAP 18例是其他部位的感染 而肺部阴影是肺水 肿等其他疾病 8例没有感染 而是其他原因引起的发热 如 肺栓塞 胰腺炎 药物热 15 药物相关性肺损伤 在免疫功能低下发热 中的比例不低 输血相关性肺损伤 化疗药物肺损伤 博莱霉素 抗心律失常药 胺碘酮 各种靶向治疗 特罗凯 16 重视病史采集和体检 免疫功能状态的评估 各种基础疾病及高危因素 长期应用激素 长 期留置各种导管 患者职业和生活环境评价 文物修复 图书
4、馆 粮食加工 空调清洗容易患原发性真菌感染 既往用药情况分析 药物相关性肺损伤 17 仔细分析患者症状特点 感染性的发热呈驰张热 稽留热 多伴有明显寒 战 全身中毒症状重 病情进展迅速 容易发 生休克 部分金葡菌可以发生腹泻 皮疹 骨 髓抑制 非感染性肺部疾病多亚急性或慢性起病 很少 发生循环衰竭 很少有脓性痰或脓血痰 18 全身性疾病的肺表现最容易误诊 肺泡出血 狼疮肺炎 结节病 恶性肿瘤肺浸润 白血病肺浸润 淋巴瘤肺侵犯 19 肺部感染与非感染性病变的CT鉴别 诊断 疾病的影像学诊断主要依据影像表现结合临床 表现 感染性和非感染性疾病的病理表现有交叉和重 叠 导致影像表现相近 20 21
5、22 23 肺部感染性肺疾病的基本CT表现 炎症的主要病理表现 渗出 变质 增生 渗出性病变 是病变初期的病理变化或炎症消 散期 肺泡炎阶段 典型 毛玻璃影 变质性病变 组织消融及液化坏死 形成了囊 变 干酪 空洞 钙化等特征性影像表现 增生性病变 病变纤维 化和机化 形成条索状 斑片状 结节和肿块等表现 24 加强影像学鉴别诊 断能力 侵袭性曲霉菌肺炎相对有特点 大结节 halo sign 楔形实变影 空洞影是早期特征性的表现 Halo sign在粒缺的患者发生率达80 一周内 消失 25 26 27 弥漫性肺结节 指病灶数目多 主要由小结节组 成 见于 II型 肺结核 血行性转移性肺癌 部
6、分小叶性肺炎 支原体肺炎 三期矽肺 28 29 30 31 32 特发发性肺间质纤维间质纤维 化 1 33 34 客观评价实验室检查结 果 呼吸道标本结果是很难区分污染 定植和致病 菌以及单纯感染和混合感染 临床医生判断是应根据每一位病人的病史特点 感染发生地点 机体免疫状态 既往用药情 况 胸部影像学特征 支持感染的血液学依据 经验治疗反应等 35 痰培养 痰液中念珠菌属分离率很高 培养阳性不能作 为确诊念珠菌肺炎的依据 曲霉菌的培养阳性率很低 如粒缺的化疗患者 一旦培养出曲霉菌 则曲霉菌感染的可能性就 非常大 长期应用糖皮质激素患者痰液中查到 曲霉菌 确诊曲霉菌肺炎的几率为20 30 痰液
7、中查到肺孢子菌孢囊或滋养体对确诊肺孢 子菌肺炎具有诊断价值 36 诊断感染性疾病的证据 发热 胸部影像学不能诊断是否感染性疾病 痰量 是否脓痰 氧合指数 实验室检查 CBC CRP PCT 37 血清生物标志物鉴别 肺部感染性 及非感染性疾病的价值评 估 CRP 是一种急性期蛋白 4 6h即可升高 每8h 增加1倍 30 50h后达到最大值 半衰期19h CRP是一项反应急性期炎症的非特异性指标 100mg L提示严重感染 可以用来区分细菌性 和病毒性肺部感染 38 CRP与急性炎症活动动度和感染严严重程度 有良好的相关性 1 CRP值为值为 10 50 mg L表示轻轻度炎症 2 CRP值值
8、升为为100 mg L左右表示较严较严 重的疾病 3 CRP值值大于100 mg L 炎症活动动明显显 细细菌感染严严重 CRP的测定 可用来对下列情况治疗监测 1 在许多急性感染时 作为最有效使用抗菌药物治疗的依据 2 在高危病人缺少微生物学诊断时 进行抗菌药物治疗 3 在CRP下降至正常时 中断抗菌药物治疗 39 PCT 正常人浓度极低 微生物感染时表达增高 途径 微生物释放的毒素 促炎症细胞因子参与 的细胞介导宿主反应 某些非感染因素也可导致PCT生成增加 如创伤 手术 心源性休克 烧伤 ARDS 小细胞肺癌 40 不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化 Reinhart K
9、et al Crit Care Clin 2006 22 503 519 PCT快速 高特 异性的增长 在脓毒症情况下 3 6小时即可检测到 其水平的增长 快速衰减 半衰期约20 24 小时 可以快速反映治疗 效果 CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后 炎症活动变化12小 时左右 41 PCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到抑制而病毒感染却受到抑制 42 碱性磷酸酶染色 NAP积积分临临床价值值 妊娠期 NAP积积分增高 细细菌性感染时时NAP积积分值值增高 病毒性感染时时 NAP积积分值值一般无明显变显变 化 慢性粒细细胞白血病 骨髓增
10、生异常综综合征的 NAP积积分值值减低 T细细胞淋巴瘤 NAP积积分可以0分 43 当鉴别诊 断困难时 患者病情相对稳定 生命 体征平稳时 宜先不用抗生素 对于危重患者 特别是生命体征不稳定者 如 果不能完全排除感染性疾病 可立即使用抗生素 44 治疗失败原因分析 如果是感染性疾病 抗生素选择适当 应该在 48 72h见效 如果72h无效 或者病情加重 就需要考虑 抗生素选择不当或或剂量不够或耐药菌感染 感染病灶未清除或引流不畅 特殊感染 病毒 结核 努卡菌 肺孢子菌 非感染性疾病 45 积极稳妥进行介入检查 对于初始经验性治疗无反应肺部病变患者应积 极稳妥进行介入性检查或治疗 支气管镜检查
11、灌洗 活检 经皮肺穿刺活检 46 抗感染治疗 47 合理的抗感染治疗疗 u感染的诊诊断 感染部位的诊诊断 临临床症状 体征 客观观炎症指标标 病原体的评评估与证实证实 各类类感染的特征 实验实验 室结结果的获获得 耐药药性的评评估与证实证实 危险险因素评评估 药药敏谱谱 MIC 及耐药药机制 u感染严严重程度的评评估 重症感染与轻轻中度感染 临临床症状 体征 客观观炎症指标标 48 抗感染治疗疗的种类类 经验经验 性治疗疗 根据病史 症状 体征及实验实验 室检查检查 得出初步诊诊断 评评估可能病原体和耐药药 性后 使用抗菌药药物 目标标治疗疗 感染部位 病原菌及药药敏已明确 针对针对 性地使用
12、抗菌药药物 尽可能将经验经验 治疗转为疗转为 目标标治疗疗 49 不同感染部位的常见感染性病原体 口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌 皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属 骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌 腹腔 大肠埃希菌 变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属 尿道 大肠杆菌 变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌 腐生 上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌 下呼吸道 社区 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体 衣原体 下呼吸道 院内 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
13、脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌 注意特殊修正因子 特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 50 CAP和HAP发病时间及病原体构成 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 非典型病原体 等 对于入院 5天内患者应给与社区感染相应的治疗 48h HAP 早期 5天 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 HAP 中期 5天HAP 晚期 MSSA or MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP 天数 3 5 10 15 20 CAP39 C 病情重 粒细细胞减少或缺乏比白细细胞高病情重 血小板减少 CRP P
14、CT值值 升高程度 54 合理评估感染病情 选择恰当治疗场所 以CAP为例 应用CURB 65评分系统评估患者需要接触 治疗的场所 患者评分0 1分 死亡率2死亡风险更高 19 作为重症CAP患者接受入 院治疗 CURB 65 评分系统 以重症肺炎入 院治疗 特别 是CURB 65 评 分 4 或5时应 考虑入住ICU 符合以下任一因素 C 意识障碍 U 尿素氮 7 mmol l R 呼吸频速 30 min B 血压 SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg 年龄 65 years 0或12 3 组 1 死亡率低 1 5 n 324 死亡 5 组 2 死亡率居 中 9 2 n 1
15、84 死亡 17 组 2 死亡率高 22 n 210 死 亡 47 治疗选择 家庭治疗 考虑住院治 疗 可以选择短 期住院 医 院门诊随访 对人 地点 时间的认知障碍 Lim WS et al Thorax 2003 58 377 82 55 合理评估感染病情 选择恰当治疗场所 以CAP为例 PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所 PSI评分 患者特征得分 年龄 男性年龄 10 女性年龄 10 肿瘤 30 肝脏疾病 20 充血性心力衰竭 10 脑血管疾病 10 肾脏疾病 10 精神状态改变 20 呼吸频率 30 次 分 20 收缩压 90mmHg 20 体温低于35度或高 于40度
16、15 心率 125次 分 10 PSI评分 患者特征得分 PH30mg dl 20 钠 130 mEq 20 葡萄糖 250mg dl 10 红细胞压积 30 10 PaO2 60 mmHg 或 O2 饱和度 90 10 胸膜渗出液 10 危 险I 期 年龄 50岁 无左侧表格所列体征 危险因素评估 否是 得分 130 V期 门诊治疗观察24 小时 住院治疗 评 估疾病严重程 度 POLVERINO E et al Minerva Anestesiol 2011 77 196 11 56 恰当的初始抗感染治疗疗 合适的抗菌药药物选择选择 所选选的抗菌药药物对对病原菌敏感 正确的时时机 剂剂量和给药给药 途径 确保 感染部位达到有效的血药浓药浓 度 ATS IDSA Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005 171 388 416 57 社区呼吸道感染病原学构成复杂多样 不同诊诊治场场所中 患者常见见病原体略有不 同 门诊门诊 患者 40 50 病原体不明 肺炎链链球菌 9 20 所有痰培养患者 肺炎支原体 13 37 所有血清学患者 肺炎衣原体
