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1、血流动力学监测 1 l血流动力学监测 hemodynamic monitoring 是反映心脏 血管 血液 组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重 要指标 2 血流动力学监测分类 l 1 无创性血流动力学监测 noninvasive hemodynamic monitoring 指采用对机 体没有机械损害的方法获得的各种心血管 功能的参数 特点为使用方便 无创 l2 有创血流动力学监测 invasive hemodynamic monitoring 指经体表插 入各种导管或探头到心腔或血管腔内 从 而直接测定心血管功能参数的方法 特点 为及时 准确 3 一 动脉压的监测 l 动脉压 arteri
2、al blood pressure BP 是最基本的心血管监测项目 主要反映 心排出量和外周血管总阻力 前负荷 并与血容量 血管壁弹性 血液粘滞度等 因素有关 还间接的放映组织器官的灌注 心脏的氧供需平衡及微循环等 正常人 的血压可因性别 年龄 体位 运动和精 神状态等而不同 4 一 无创性测量法 1 手动测压法 使用方便 l 1 摆动显示法 oscillatory method 收缩 压大致为最大摆动点 舒张压在摆动不明显处 l 2 听诊法 auscultatory method 放气时 首次听到响亮的柯氏音 Korotkoff sound 时 的压力为收缩压 音调变低时的压力为舒张压 l3
3、 触诊法 palpate method 放气时脉搏出 现时的压力为收缩压 水冲样脉搏转为正常脉 搏时的压力为舒张压 5 2 自动间断测压法 l 主要采用振荡原理 oscillometry 可 定时测定并显示收缩压 舒张压和平均动 脉压 6 二 有创性测量法 l经动脉穿刺置管后 通过电子换能器直接 测定血压 能反映每一个心动周期的血压 变化 7 l 1 适应症 1 危重病人 复杂的大手术 2 体 外循环心内直视手术 3 需低温或控制性降压 的手术 4 严重低血压或休克病人的手术 5 需反复采取动脉血样的病人 6 需用血管活性 药进行调控的病人 7 呼吸心跳停止后复苏的 病人 l 2 途径 桡动脉
4、 易于穿刺和管理 首选 穿 刺前的Allen s test 手部转红时间 正常7s为试验阳性 不宜选用该桡动脉 可选 其它动脉如 尺动脉 肱动脉 足背动脉 股 动脉等 8 3 测定方法 l 1 器材与仪器 套管针 测压管道系统 冲洗 用肝素液 以及压力监测仪 l 2 动脉穿刺术 可在麻醉后或麻醉前在局麻下 进行 局部消毒后 套管针与皮肤呈30度角 朝动脉向心方向进针 见血后略进少许 退针 芯同时将套管推进 如有血涌出 表明已进入 动脉 连接测压系统并固定套管 l3 注意 A不同部位的动脉压存在差异 B经常 用肝素液冲洗管道 以防凝血和堵塞 C测定仪 的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平 9
5、3 测定方法 l3 注意 A不同部位的动脉压存在差异 B 经常用肝素液冲洗管道 以防凝血和堵塞 C测定仪的零点或换能器的位置应于心 脏在同一水平 l 4 并发症的防治 主要有 血栓形成或栓 塞所致肢体缺血或坏死 出血 动脉瘤或 动静脉瘘形成 感染等 10 二 中心静脉压测定 l 中心静脉压 central venous pressure CVP 是指腔静脉与右房交界处的压力 是反映右心前负荷的指标 l由四部分组成 1 右室充盈压 2 静脉 内壁压或静脉内血容量 3 静脉外壁压或 静脉收缩压 4 静脉毛细血管压 CVP与 血容量 静脉张力 右心功能等有关 正 常值为 5 10cmH2O CVP监
6、测是有创 的 11 l 一 适应症 1 严重创伤 各种休克及 急性循环功能衰竭等危重病人 2 各类大 中手术 尤其是心血管 脑和腹部大手 术 3 需长期输液或完全胃肠外营养治疗 的病人 4 需大量 快速输血 补液 的病 人 l 二 途径 右颈内静脉 首选 此外 左颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉及股 静脉等也可选用 12 三 方法 l l 1 器材与装置 CVP穿刺包包括套管针 穿刺 针 导引钢丝 深静脉导管等 以及监测装置 或仪器 l 2 穿刺置管方法 颈内静脉穿刺分前 中 后 路 l3 注意 1 确定导管位置正确 2 正确调节零 点 3 确保管道畅通 无空气 l4 严格无菌操作 5 注意体位
7、与局部解剖的关 系 13 四 并发症的防治 l主要有 感染 出血或血肿 气胸 气栓 静脉撕裂 心包填塞 神经损伤等 14 三 肺动脉压监测 l 利用漂浮导管 Swan Ganz导管 能迅速进 行各种血液动力学监测 其中 在肺动脉主干 测得的压力为肺动脉压 pulmonary arterial pressure PAP 在肺小动脉嵌入部位所测压 力为肺小动脉嵌压 pulmonary arterial wedge pressure PAWP 或肺毛细血管嵌入压 pulmonary capillary wedge pressure PCWP l这些都是反映左心前负荷 右心后负荷的重要 指标 PAP的
8、正常值为 15 20 6 12 9 17 mmHg PCWP为 5 12mmHg 15 l 一 适应症 l1 ARDS患者的诊治 疗效及预后的判断 l2 各种心脏手术及心 肺 肝移植病人的监测 l3 指导休克的扩容治疗 l4 指导和评价血管活性药治疗的效果 l5 AMI时的监测 l6 区别心源性或非心源性肺水肿 16 二 监测方法 l 1 器材与仪器 四腔Swan Ganz导管及 穿刺用具 监测仪器 含CVP PCWP MAP压力监测 CO监测等 l 2 穿刺与置管 1 途径 与CVP相同 2 置管 漂浮导管经导管鞘插入 从外周 沿腔静脉进入右房 将气囊充气后送入右 室 肺动脉 肺小动脉 出现
9、PCWP波形 后停止 气囊放气后固定导管 17 3 并发症的防治 l 主要有 心律失常 气囊破裂 肺动脉 撕裂和出血 感染 肺栓塞 导管打结等 18 四 心排出量监测 l 心排血量 cardiac output CO 是指 心室每分钟排出的总血量 正常时左 右 心室基本相同 CO是反映心泵功能的重 要指标 主要受心肌收缩性 前负荷 后 负荷 心率等因素影响 此外 通过CO 可以计算出多种血流动力学参数 19 心排出量监测 l1 CO SV HR 正常值 4 8L min l2 心脏指数 cardiac index CI CO BSA 正常 值 2 8 4 2L min m2 l 3 每搏量 s
10、troke Volume SV CO HR 1000 正常值 50 110ml beat l 4 每搏指数 stroke index SI SV BSA 正常值 30 65ml beat m2 l 5 每搏功 stroke work SW MAP PCWP SV 0 136 正常值 119g m l 20 CO测定方法 l 1 温度稀释法 通过Swan Ganz导管向右房注射一定 量的冷生理盐水 其随血液的流动而被稀释并吸收血液 的热量 温度逐渐升高到与血液一致 这一温度稀释过 程由导管前端的热敏电阻感应 经监测仪记录可得到温 度 时间稀释曲线 然后计算并显示结果 l 2 连续测定法 cont
11、inuous cardiac output CCO 原理同上 只是Swan Ganz导管右心段有自动加温系统 间断性使血温升高 l 3 心阻抗血流图 impedance cardiogram ICG 无创 l4 多普勒测定法 21 五 经食道彩色超声心动图 l 利用经食道彩色超声心动图 是将超声探头 插入食道 采用食道二维超声心动图 脉冲多 普勒血流计 结合ECG对心脏及大血管进行连 续 无创检查的方法 可对心脏舒缩功能 心 壁运动情况 瓣膜活动 瓣口大小 血流速度 与方向 有无栓子 心肌缺血等进行有效的监 测 是近年来发展很快 应用渐趋广泛的血流 动力学监测手段 其优点为 成像更清晰 测 量
12、更准确 连续而无创 影响因素较少 22 六 周围循环监测 l 周围循环可反映外周组织的灌注状态 除了 BP SVR是周围循环监测的重要指标外 临床 上常采用一些间接而简便的指标 1 毛细血管 充盈时间 正常为 2 3s l 2 体温 正常时中心温度与外周温度差3 C 表明周围循环监测不良 l 3 尿量 正常时不应少于1ml min 少尿或无尿 常是组织灌注不良的表现 23 七 循环功能的判断 l 血流动力学监测的主要目的就是循环系 统功能进行判断 l1 低血容量的判断 BP CVP PCWP 三项指标均低于正常水平 24 2 心泵功能的判断 l 心泵功能主要取决于心肌收缩性 前负荷 后 负荷
13、心率等因素 反映前负荷的指标左室舒 张末容积 LVEDV 左室舒张末压力 LVEDP PCWP CVP超过正常值越多 表 明前负荷越大 新功能就越差 反映后负荷的 指标SVR 左心 PVR 右心 均与CO成反 比关系 反映心肌收缩性的指标CI SI SW LVSWI RVSWI EF 正常值 55 数值 越大 表明心肌收缩性越好 25 3 心肌养供需的判断 l心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要 因素 临床上常采用间接性指标来判断 1 心 律与收缩压的乘积 RPP HR SBP 正常 时 12 000 如大于该值 提示心肌氧耗增加 2 三重指数 TI RPP PCWP 正常值 1 如 1
14、提示心 内膜下心肌缺血 26 l4 冠状动脉灌注压 CCP DBP PCWP 反映心肌氧供情况 27 l6 左室每搏功指数 left ventricular stroke work index LVSWI 1 36 MAP PCWP SI 100 正常值 45 60g m m2 l7 右室每搏功指数 right ventricular stroke work index RVSWI 1 36 MAP CVP SI 100 正常值 5 10 g m m2 l8 体循环阻力 systemic vascular resistance SVR MAP CVP 8 CO 正常值 90 150kPa s L l 9 肺循环阻力 pulmonary vascular resistance PVR PAP PCWP 8 CO 正常值 15 25 kPa s L 28
