结肠癌ppt课件 (3).ppt

《结肠癌ppt课件 (3).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结肠癌ppt课件 (3).ppt（89页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、大大 肠肠 癌癌 1 解 剖 2 解 剖 l粘膜 l粘膜下层 l肌层 l浆膜 3 解剖 结肠动脉血供 l回结肠动脉 l右结肠动脉 l结肠中动脉 l左结肠动脉 l乙结肠动脉 4 解剖 结肠静脉回流 l肠系膜上静脉 l肠系膜下静脉 l脾静脉 l门静脉 5 解剖 结肠淋巴引流 l结肠上淋巴结 l结肠旁淋巴结 l中间淋巴结 l中央淋巴结 6 解剖 结肠神经支配 l右半结肠 l迷走神经 副交感 l肠系膜上神经丛 交感 l左半结肠 l盆腔神经 副交感 l肠系膜下神经丛 交感 7 解剖 回盲部 8 发病率 l西方发达国家最高 大肠腺癌的患病比例大约是20 1 美国年新发病例已超过155000例 占所有癌 肿

2、的15 l亚州 非州及拉丁美州的发病率相对较低 l我国在各种恶性肿瘤死因中占第5位 l大肠癌发病率呈上升趋势 在女性有可能超过胃癌 成为第一位癌肿 而在男性则可能居于肺 胃癌之 后成为第三位的癌肿 9 大肠癌 包括结肠癌和直肠癌 从回盲部至 肛门齿线之间肠粘膜发生的恶性肿瘤 结肠癌指回盲部至乙状结肠直肠交 界处之间的癌 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿 状线之间的癌 10 11 大肠癌发生部位 l以直肠最多 占45 l乙状结肠 占25 l左半结肠癌 中5 左右 l横结肠癌约 占9 l右半结肠癌 占18 左右 12 病 因病 因 13 一 大肠癌的癌前病变 1 家族性息肉病 该病系显性遗传 腺瘤发

3、生15年以后开始 恶变 一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变 癌变率可高达100 息肉数 100个 14 2 腺瘤性息肉 大肠癌的 腺瘤 癌 发展顺序已被大多数 学者所接受 约占大肠癌70 腺瘤的体积愈大癌变率愈高 当腺瘤的直径超 过2cm时其癌变可能即达30 而直径小于 0 5cm的腺瘤癌率仅为1 腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的 管状腺瘤要高多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤 为高 15 16 17 3 溃疡性结肠炎 l在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠 段时其癌变率为10 l当病史超过25年时其癌变率可以增加至25 18 高脂肪 高蛋白和低纤维素 大肠癌高发国家人群的饮食

4、以高脂肪 高蛋白和低纤维 素为特征 食物中的脂肪及和纤维素的量可影响肠内容物的停留时 间 延长肠粘膜与粪便内诱变物 胆酸 细菌酶的接触 时间 大肠癌低发国家人群饮食以低肉类 高纤维素为特征 肠道菌谱也有不同 长期饮酒 肥胖 动物脂肪摄入过多 少食新鲜蔬菜 少食维生素及硒 少食纤维素等因素使大肠癌的危险性 增加 19 高脂肪 高蛋白饮食 高脂肪 高蛋白饮食增加胆汁分泌 胆酸浓度增加 次级胆酸比 例增高 胆汁酸在高浓度有细胞毒作用 使肠粘膜上皮细胞更新增快 是大 肠癌发生的促进物 高纤维素饮食可增加肠内容的容量 降低胆汁酸在肠腔内的浓度 增加肠蠕动减少肠内容物在肠腔的停留时间 减少了胆汁酸对 肠粘

5、膜上皮的作用强度和时间 口服钙盐可使胆汁酸形成钙皂而不溶于水排出体外 从而抑制肠 细胞的更新速度 20 肥胖 年龄 50Y 缺乏运动 吸烟 其他因素 21 高危人群 1 一级亲属有结直肠癌史者 2 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 3 大便隐血试验阳性者 4 以下五种表现二项以上者 粘液血便 慢 性腹泻 慢性便秘 慢性阑尾炎史及精神创伤 史 22 直肠癌 腹膜返折以下占2 3 3 4 结肠癌 乙结肠为主 病理 好发部位 23 病理与分型 根据肿瘤的大体形态可区分为 1 肿块型 肿瘤向肠腔内生长 好发于右侧结 肠 特别是盲肠 2 浸润型 沿肠壁浸润 容易引起肠腔狭窄和 肠梗阻 多发生于左侧结肠 3 溃

6、疡型 其特点是向肠壁深层生长并向周围 浸润 是结肠癌常见类型 24 形态学分类 隆起型 肿块型 l右半结肠多见 l腔内生长 l瘤体大易出血坏死 l肿瘤生长慢 浸润性小 预后 较好 25 形态学分类 浸润型 l左半结肠多见 l沿肠壁浸润生长导致肠腔环行狭窄 l肿瘤发展快 易致肠梗阻 恶性度高 预后差 26 形态学分类 溃疡型 l 直肠多见 l 肠壁深层侵润性生长 l 恶性度较高 27 组织学分类 腺癌 占结肠癌的大多数 粘液癌 预后较腺癌差 未分化癌 易侵入小血管和淋巴管 预后最差 28 Dukes分期 Dukes A期 癌仅限于肠壁内 又分为三个亚期 A1期 癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期 累

7、及肠壁浅肌层 A3期 累及肠壁深肌层 B期 穿透肠壁但无淋巴结转移者 C期 有淋巴结转移者但尚可根治性切除 D期 已有远处转移 或广泛侵及邻近脏器无法切除者 29 TNM分期 T Tis原位癌 T1粘膜下层 T2固有肌层 T3浆膜下 T4 穿透浆膜或周围组织 N N0 无淋巴结转移 N11 3个淋巴结 N2 4个 M M0无远处转移 M1有远处转移 30 转移途径 直接侵润 最基本途径 三个方向 l沿肠壁上下纵形扩散 一般限在5 8cm l沿肠壁周经水平方向环行侵润 一般直肠1 4周需6个月 侵润一圈历时2年 l沿肠壁深层侵润 从粘膜 粘膜下 肌层 浆膜 最后穿透肠壁侵入邻近器官 31 二 种

8、植转移 l大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落 引 起盆腔或远处腹膜的种植转移 l女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植 的结果 l医源性种植 手术区和切口的转移 32 三 淋巴道转移 淋巴道转移为主要的转移途径 当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性 在可切除的大肠癌病人中 手术时有40 50 的 病人已有淋巴结的转移 大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁 中间 系膜根部三群 大多情况下淋巴结转移按顺序发生 有时也有跳跃 性转移 33 转移途径 结肠淋巴转移 l 结肠上 l 结肠旁 l 中间组 l 中央组 依次转移 少数呈跳跃式 34 四 血运转移 大肠癌较易侵犯小静脉 侵入系膜静脉后肿

9、瘤细胞经 门静脉血流向肝脏转移 肝脏是大肠癌最常见的远处 转移部位 约1 3的病人在手术时可已有单独的或合 并淋巴转移的肝转移 肺 脑 骨转移大多继发于肝转移 肿瘤可直接侵入 骶前静脉 继而通过椎旁静脉系统直接转移至肺或脑 大肠癌致肠梗阻和手术时挤压 易造成血行转移 35 转移途径 血行播散 l结直肠静脉回流至门静脉 肝为常见远处转移途径 l门静脉系进入体循环 可转移至肺 骨 脑 36 肝脏转移灶 37 结肠癌临床表现 早期常无特殊症状 发展后主要有下列症状 1 排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状 表现为排便次数增加 腹泻 便秘 粪便中带血 脓或粘液 2 腹痛 是早期症状之一 常定位

10、不确切的持续性隐痛 或仅为腹部 不适或腹胀感 出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛 3 腹部肿块 瘤体本身 有时为梗阻近侧肠腔内的积粪 肿块大多坚硬呈结 节状 横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度 癌肿穿透并发感 染时 肿块固定 且有明显压痛 38 结肠癌临床表现 4 肠梗阻症状 结肠癌的晚期症状 多表现为慢性低位 不完全肠梗阻 腹胀和便秘 腹部胀痛或阵发性绞痛 完全梗阻时 症状加剧 左侧结肠癌有时以急性完 全性结肠梗阻为首先出现的症状 5 全身症状 由于慢性失血 癌肿溃烂 感染 毒素吸 收等 病人可出现贫血 消瘦 乏力 低热等 39 临床表现 绝大多数的结直肠癌是无症状的 l右半结肠癌 肿块型 中

11、毒症状为主 l左半结肠癌 浸润型 梗阻症状为主 l直肠癌 溃疡型 便血症状为主 40 临床表现 右半结肠CA l常为原因不明的严重贫血 l乏力 发热 消化不良 l持续性腹部不适 l体检60 70 右侧腹部包块 l大便隐血阳性 41 Anemia Weight lossAbdominal pain FOBT Mass Fever Anorexia 右半结肠癌 42 临床表现 左半结肠CA l 排便习惯改变 l 间隙性便秘和便频 l 粘液血便 l 腹痛 43 Obstruction Diarrhea 左半结肠癌 Blood in feces Constipation 44 左 右半结肠癌的比较 右

12、半结肠癌右半结肠癌左半结肠癌左半结肠癌 血液供应 肠系膜上动脉肠系膜下动脉 肠道内容物 液体 细菌少固体 细菌多 病理类型 肿块型浸润型 生长速度 慢快 好发部位 盲肠乙结肠 临床表现 中毒症状梗阻症状 急诊手术方式 一期手术可能二期手术 45 晚期表现 肝肿大 黄疽 浮肿 腹水 直肠前凹肿块 锁骨上淋巴结肿大 恶病质等 46 诊断 早期大肠癌常无症状 大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起 如肿瘤继发出 血时可出现便血 贫血 肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛 肠梗阻症状 肿瘤继发炎症后可出现腹泻 粘液便等 其他常见症状尚有腹部肿块 腹膜炎症状及肿瘤浸润 转移至其它脏器后引起的症状 47 1 初筛 高危

13、人群 40 岁 符合下列4项中的1项或以上 1 RPHA FOBT 2 一级亲属大肠癌史 3 本人肠息肉或癌肿史 4 有以下5项中2项或以上 1 慢性腹泻 2 慢性便秘 3 粘液血便 4 慢性阑尾炎 5 精神刺激史 2 复筛 肠镜 肠镜 诊治 肠镜 上述1项 每2 3 年复筛 上述 2 项或以上 隔1 年复筛 早期无症状大肠癌诊断 可检出早期不出血大肠癌 48 诊断方法 49 一 肛门指检 可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤 我国的大肠癌中直肠癌所占比例较高 我国大肠 癌中约50 可通过肛门指检得到诊断 近年随我国大肠癌发病率的增高 其病变部位也 由渐向近端大肠趋移的情况 指检可查出癌肿的部位

14、距肛缘的距离及癌肿的 大小 范围 固定程度 与周围脏器的关系 50 l最简单 最直接 最廉价 l75 结直肠肿瘤可触及病灶 l明确肿瘤与肛直肠环关系 51 二 粪便隐血检查 常用的为联苯胺法敏感度较高而特异度较低 容易受饮食等因素影响产生较高的假阳性 免疫法则特异性较高 如有条件可联合应用二 种方法检测 早期大肠癌可不出血或间歇性出血 在此类情 况下粪便隐血试验就易发生漏检 无症状大肠癌中 约一半病人粪便隐血试验阴性 在人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低 大肠癌的年死亡率 除大肠癌外 其它大肠器质性 疾病也可发生粪便潜血阳性 大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性 52 三 肿瘤标记物 l

15、在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是 癌胚抗原 CEA lCEA作为早期结 直肠癌的诊断尚缺乏价值 l结 直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈 正相关的关系 Dukes A B C D期病人的血 清CEA阳性率依次分别为25 45 75 和 85 左右 lCEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发 53 四 结肠造影检查 l对位于乙状结肠 脾曲 右半结肠等处单个 直径较小的肿瘤 较易漏诊 l直肠中下段的肿瘤也较易受医生忽略 l采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影 检查的质量 l目前在有条件的医院该项目已大多为纤维结 肠镜所替代 l可用以排除结 直肠多发癌和息肉病 54 Singl

16、e contrast Double contrast 气钡结肠造影 55 56 五 超声 和磁共振检查 l 超声检查时发现腹部肿块的 假肾症 常提示肿块来 源于大肠 l 腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及 肠旁淋巴结有无肿大 l 和磁共振检查可被用于腹内转移病灶的诊断及术 后复发病灶的检测 对大肠癌原发病灶的诊断价值有限 57 58 六 内镜检查 包括直肠镜 乙状结肠镜和结肠镜检查 手术治疗前应行结肠镜检查 因为结 直肠癌有 5 10 为多发癌 内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断 而且可取活组 织进行病理检查 通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降 76 90 肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法 59 60 内镜检查 61 内镜检查 62 全结肠镜 63 全结肠镜 64 65 全结肠镜 结肠肿瘤 66 七 其他检查 低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时 应行淋巴结 活检 癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检 查 男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查 67 治疗 原则是 手术切除为主的 个体化综合治疗 68 外科治疗 l 根治性手术为首选治疗方法 l 根治手术需要原位