病案管理ppt课件.ppt

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1、病案管理 1 病案 和 病案管理 的概念 l 病案名称的来历 l 病案 名称缘于中国传统医学的病案史学 古称 诊籍 脉案 病志 病史 等 现代俗称 病 历 国外称 医学记录 Medical record 健康 记录 Health record 病例历史 Case history 等 其义亦同 都表示医疗案卷或医疗 记录 1953年国家卫生部正式定名为 病案 为 中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准 化的基础 2 l 病案是医务人员在对患者进行问诊 检查 诊断 治疗 护理等医疗活动中形成的文字 图表 影像等材料 并经综合 分析 整理后归档的记 录 l 病案管理可使病案资料信息得以充分利用和

2、发挥 它是用科学的管理方法 把医疗工作中产生的 信息资料进行全面系统的收集 检查 整理 登 录 编号 建立索引 排列上架 存储保管 进 行医疗终末随访 质量检查 计算机管理等活动 3 l病案管理逐渐向现代化 标准化 规范化 的模式发展 正在过渡和发展为病案管理 系列化 即病案组织管理 病案技术管 理 病案质量管理 病案疾病分类编码和 病案管理学科教育系列化 4 l国外病案管理已成为一门专业学科 设有 病案管理专业院校 高层次的病案管理学 样 院 学制为3 4年 低层次病案管理 技术学校 学制为1 3年 还有病案管理 函授教育 学完规定的课程 通过考试给 予合格病案人员的资格 世界卫生组织对 病

3、案管理工作非常重视 并经常组织培训 教育 曾在南斯拉夫 印度 中国等国家 举办培训班 5 病案的作用 l1 病案书写是医疗工作中的重要环节 是 临床工作的基本功之一 一份完整 优良 的病案 能够准确反映医疗活动过程 真 正体现医学学术思想水平 正确判断医疗 效果和评价医疗质量 对医学科学技术发 展起着推动作用 6 l2 病案内容来自于临床医疗实践 具体 真实 及时 可靠的病案 是教学工作的 活教材 一份优秀的病案不仅是宝贵的医 疗文件 也是难以从书本上找到的宝贵教 学材料 对培养医师起着至关重要的作用 7 l3 病案是科研工作的基础资料和依据 通 过一定数量的病案分析和研究 能总结出 经验和科

4、研成果 对指导医疗实践和提高 医疗水平有着促进作用 病案是取之不尽 的 用之不竭的知识宝库 体现着重要的 科研价值 8 l4 根据疾病的分布和死因分析 病案资料 能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱 为 卫生防疫 医疗保健部门及领导机关提供 计划 组织 指导 检查 监督和协调医 疗卫生工作的依据 起到加强预防保健工 作的作用 9 l 5 病案不仅是各类医疗业务统计资料科学 可靠 的原始依据 而且在管理工作中需要的许多信息 也可以从病案中查取 通过病案资料可以分析出 医院的工作效率 医疗效果 医疗业务水平 服 务态度 卫生经济效益和工作精神等 监测和检 查医院各部门各科室各环节的工作 考核医务人 员

5、 进行医院工作的质量分析和经济评估 由于 病案历史地 全面地 系统地记录了疾病诊治工 作的全过程 是法律依据的第一手材料 对医疗 纠纷 伤残事故的处理提供重要内容 也是查询 出生 病情 死亡 保险的有效证据 一个医院 病案积累的多少 保存年限的长短 保管的好差 也反映医院发展的历史和管理水平 10 病案管理任务 l病案管理任务是根据医疗 教学 科研和 医院管理以及社会多方面的需要提出来的 主要体现在8个方面的基本任务 写好病 案 收集病案 存贮病案 供应病案 疾 病分类编码 统计分析 索引登记 随访 管理 11 l病案科 室 的任务 负责病案管理规章 制度的制定及监督执行 负责全部病案 文字

6、影像 多媒体等 资料的统一管理 诸如门诊和住院病案的收集 整理 保 管 供应 存贮 疾病分类 编目 缩微 随访 计算机应用及有关统计工作等 研究本专业技术的提高 改进和发展 开 展新业务 新技术 检查病案质量等 12 病案的业务管理 l病案的形成是一个复杂的过程 从病案表 格的审核印刷到病案资料的收集整理 从 病案的编号 排列到病案的归档 供应 应建立分级的病案技术管理系统 13 病案管理系统分级图14 1 病案编号 l病案编号的种类和方法很多 概括起来有7 类11种 如分为序列 单元编号的多号制 分为集中或分开管理的一号或二号管理制 冠字或字头编号 病人姓名 疾病名称 病人住址编号等 采用何

7、种编号方法 应根据医院性质 任务 特点和病案管理 工作实际 研究选择应用 15 2 病案索引登记 l 病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手 段 一般通过分类编码和登记等方法来实现 建 立索引便于查找病案号和有关病案资料 总结归 纳资料的内容 简捷摘录有关资料 检索历史的 引得等 病案索引的种类繁多 常用的有 l 1 病人姓名索引 可按门诊病人姓名 住院病 人姓名和死亡病人姓名索引编设 l 2 日期索引 可按入院日期 出院日期和转科 日期索引 l 3 疾病索引 可按疾病分类 手术分类 传染 病索引编设 它是建立在疾病分类编目的基础上 来实现的 16 3 病案建立 l 1 门诊病案 是病人在

8、医院门诊期间医 疗记录的正式病案 排列顺序 病案首 页 病案副页 续页 各科检查报 告 各科治疗记录单 l 2 住院病案 是病人在医院住院期间医 疗记录的正式病案 17 l 住院期间病案资料排列顺序 体温单 医嘱 记录单 入院记录与入院病历 诊断分析及 诊疗计划 病程记录 转科记录 手术记 录 包括麻醉记录 手术报告 手术后病程记录 特殊病情治疗记录 会诊记录 X线 检查报告单 病理检查报告单 包括尸检报告 单 特殊检查报告单 检验记录单 检 验报告单 中医处方记录单 护理记录单 包括护理计划和特护记录 病案首页 包括 住院证 门诊病案 上次住院病案 院 外医疗资料及有关证明 18 l出院后的

9、病案资料排列次序 住院目录 页 在本院2次以上住院者用 病案首 页 包括住院证 死亡者死亡报告单 入院记录和入院病历 同住院期间 病案资料之 4 16 排序 医嘱记 录 体温单 其它 门诊病案 限 编号系统的集中管理制 分开管理制者分 开排存 19 4 病案归档排列 l 1 病案归档排列方式 分为平卧式 直 立式 横立式 l 2 病案归档排列种类 一般常用的有顺 序号排列 分段号排列 尾号排列 l 3 病案归档排列标识 以线别和色别为 基础 一般采用单线法 多线法 混合色 标 记录粘贴 突舌 切口等多种形式 设计或制作标识 可根据医院病案管理工 作实际 选择使用 20 5 病案存贮 l 病案存

10、贮保管方法 按病人姓名 疾病分类 病人 户口所在地区 科别 病案编号等系统存贮 l 病案保存期限 按其作用和价值分为永久保存和定 期保存 根据国家卫生部颁发的 全国医院工作 条例 中规定 住院病案原则上永久保存 门 诊病案可试行筛选淘汰办法存贮 国际上对病案 的保存期限没有统一规定 一些国家规定住院病 案 有纸病案 保留30 50年亦可筛选淘汰销毁 缩微胶片已立法可以保存50 100年以上 因 此 病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价值 及作用 21 l永久保存病案范围 有历史参考价值的 罕见 疑难病例和特殊病种 特殊人物的 有国际影响的或疫情 灾情 战争等 l永久保存病案的条件 专库 专柜

11、专人 多媒体应用技术 电子计算机应用技术 专门的永久档案库 22 6 病案供应 l 根据病案供应 借阅工作制度和借阅范围 按照 操作规程进行病案的传递 回收 借阅 借调和 阅览 注销 整理 归档等工作 以保证和满 足医教研及管理等工作的需要 l 病案供应范围包括 门诊 预约 住院 科研 教学和死亡讨论 病例讨论及其它用病案 l 病案供应时追踪查找方法是多样的 包括 病案 号 姓名索引 出入院日期 疾病分类索引 手 术分类索引 死亡登记 尸体检查登记等 23 医院病案质量管理 24 病案质量的内容 l 1 病案首页 l 门 急诊诊断 病人住院前由医师确定 以住院单为据 l 入院诊断 病人住院检查

12、后确定 主次 为序 l 出院诊断 病人住院期间的最后诊断 25 l 治愈 好转 未愈 由医师根据治疗结 果判断 l 未愈 指经治疗后无变化或恶化 l 死亡 住院病人死亡包括 已办妥住院 手续 并收容住院后死亡或未办住院手续 实际已收容住院后死亡 不包括门诊 急诊及观察室内死亡 l 其它 包括入院后已进行治疗而自动出 院 转院及其它原因出院的病人 26 l 操作和中毒的外部原因 意外触电 火灾 汽 车翻倒 中毒 凶杀 车辆夹伤等 不能笼统地 填写车祸或外伤等 l 麻醉 指麻醉方式如全麻 局麻 硬膜外麻等 l 切口等级 愈合类别 指一 二 三类切口的甲 乙 丙级愈合 l 药物过敏 需填写具体药物名

13、称 l 病理诊断 各种活检 细胞学检查及尸检诊断 27 l 抢救次数及成功标准 急危症患者的连续抢救 病情得 到缓解后 按一次抢救成功计算 经过抢救的患者 如果 病情平稳 24小时以上再次出现危急情况 需进行抢救 按第二次抢救计算 患者有数次抢救 最后一次抢救无效 死亡 则前几次抢救按成功计算 最后一次为失败 慢性 消耗性疾病患者的临终前的救护 不按抢救计算 每次抢 救都应有特别记录和病程记录 无记录者不按抢救计算 l 诊断符合情况 按照符合 不符合 无对照3项要求由 临床科病房工作的主任 上级医师 核准把关 然后 统 计人员审计填报 l 手术并发症 由于消毒隔离 无菌操作不当及患者机体 反应

14、等原因 引起手术患者切口感染 出血 破裂 坏死 神经麻痹 甚至组织器官损伤 包括术中 术后及麻醉 中 麻醉后的并发症 一般分早期并发症和晚期并发症两 大类 28 2 病案内容 l 病案首页 是否有缺项 错误或填写不全 l 病史记录 是否有主诉 记录有符合规定 记 录未按时完成 病史记录不全 描述不当 记录 有重要遗漏等 l 体格检查 是否有漏项或不准确 l 实验室及特殊检查 是否有检查不及时 缺项 或检查不合理影响诊断治疗 l 诊断及鉴别诊断 是否无拟诊讨论 依据不全 无检查或治疗计划 诊断不及时或不合理 疾 病名称不正确等 29 l 病程记录 有否记录不全 不按规定要求记录 不按时 查房 未

15、正确反映查房意见 没有讨论分析或未体现见解 重要病情变化 体征检查变化或处理未作记录 要改医 嘱未记录原因 检查检验结果异常未记处理措施 治疗用 药有原则错误 手术适应症选择不当 死亡病历无死亡 记录 继发感染 院内感染没有记录等 l 手术和麻醉记录 是否缺项 无术前讨论记录 无手术 同意书 有涂改 无主治医师或主任签字 未按时完成 无手术记录 记录不准确 无麻醉记录 无会诊记录等 l 其它记录 是否缺项 有遗漏 不符合要求等 30 l 病历各项资料 是否文词通顺 术语正 确 字体难认 是否有涂改错别字 自创 字 外文拼写缩写是否正确 检查单有无 错误 粘贴乱 标记不符合规定 病历资 料各页有

16、无姓名 住院号 页数 漏填项 等 l 其它 是否抽查病案丢失 遗失部分资 料 出院病案3天内未归档 死亡病案超过 7天 出院病案超过1天不归档 31 病案管理工作质量与评价 l病案管理工作质量控制参考指标 l 病案编号准确率100 l 新建病案各项目填写符合率 98 l 病人姓名索引排位准确率 98 l 分科挂号准确率 98 l 查找病案分科传送准确率 98 32 l 门诊病案供应率 96 l 住院病案供应率 96 l 门诊病案当日回收率 95 l 出院病案3日内回收率 100 l 门诊病案整理合格率 96 l 出院病案整理合格率 98 33 l 病案归档排架准确率 99 l 报告单归档 粘贴 排架准确率 99 l 病案存贮管理完好率 96 l 病案缩微胶片存贮管理完好率 98 l 病案缩微准确率100 l 疾病分类和编码符合率 96 l 手术分类和编码符合率 98 l 病案信息计算机录入准确率 98 l 随访发信准确率 98 34 l病案管理工作中的差错缺点 发生下列问题 应视为差错 玩忽职守泄漏病案资料内 容 无借条或批准手续 擅自出借病案 处理病案资料内容张冠李戴 疾病 手术 分