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1、循环系统疾病 病人的护理 壹贰叁肆 心源性呼吸困难 心源性水肿 胸痛 心悸 循环系统常见症状和体征 伍 心源性晕厥 心源性呼吸困难 劳力性呼吸困难 常被视为左心衰最早出 现的症状 夜间阵发性呼吸困难 是心源性呼吸困难 的特征之一 端坐呼吸是严重肺淤血的表现 心源性水肿 最常见的病因是右心衰竭 特点是下垂性 凹陷性水肿 可伴有尿量减少 近期体重增加 胸痛 病因特点 稳定型心绞痛多位于胸骨后 呈发作性压榨样痛 于体力活动或情绪激动时 诱发 休息或含服硝酸甘油后多可缓解 急性心肌梗死疼痛多无明显诱因 程度较重 持续时间较长 伴心律 血压 改变 含服硝酸甘油多不能缓解 梗阻性肥厚型心肌病含服硝酸甘油无
2、效甚至加重肌病 急性主动脉夹层可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛 可向背部放射 急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧 呈锐痛 持续时间较长 心血管神经症可出现心前区针刺样疼痛 但部位常不固定 与体力活动无关 且多在休息时发生 伴神经衰弱症状 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感 常见的病因有心律失常 心脏搏动增强 全身性疾病 心血管神经症 生理性因素 应用某些药物 心悸严重程度并不一定与病情成正比 慢性心律失常者 因逐渐适应可无明显心悸 紧张 焦 虑及注意力集中时心易出现 心悸一般无危险性 但少数由严重心律失常所致者可 发生猝死 因此需其原因和潜在危险性作出判断 心源性晕厥系由于心排血量骤减 中断
3、或严重低血压 引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失 常 伴有肌张力丧失而跌倒临床征象 近乎晕厥指一过性黑蒙 肌张力降低或丧失 但不伴意 识丧失 一般心脏供血暂停 3 秒以上即可发生近乎晕厥 5秒以上 可发生晕厥 超过 10 秒可出现抽搐 称阿 斯综合征 心源性晕厥的常见病因包括严重心律失常和器质性心脏 病 晕厥发作时先兆症状常不明显 持续时间甚短大部分 晕厥病人预后良好 反复发作的晕厥系病情严重和危险的 征兆 壹贰叁肆 冠心病的诊断和处理 原发性高血压的诊断和护理 心脏瓣膜病的鉴别诊断 心力衰竭的机制 诊断和护理 本章重难点 伍 心律失常心电图特点 冠心病的诊断和处理 壹壹 冠心病的临
4、床分型 急性冠脉综合征ACS 慢性缺血综合症CIS 不稳定型心绞痛UA 非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI ST段抬高性心肌梗死STEMI 冠心病猝死 稳定型心绞痛 冠脉正常心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭 稳定型心绞痛 的诊断 症状 体征 发作性胸痛 部位 胸骨体中上段之后 心前区 可放射 性质 压迫 憋闷 或紧缩样 诱因 增加心脏负荷活动 时间 3 5min 缓解方式 休息或含服硝酸甘油 心率增快 苍白 血压高 临床表现 发作时 缓解期 休息 药物治疗 舌下含化硝酸甘油 1 2min起效 30min作用消 失 硝酸异山梨酯 2 5min见效 持续2 3h 非药物治疗 避免诱因 运动
5、锻炼 每天30min 每周不少 于5天 血管重建 药物治疗 抑制血小板凝集的药物 受体阻滞剂 硝酸酯制 剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙通道阻滞剂 治疗要点 不稳定型心绞痛 的表现与处理 原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛频率 程度 时限 诱因 改变 药物缓解因素减弱 1个月内新发生较轻负荷诱发心绞痛 休息状态或轻微活动诱发 ST段抬高的变异性心绞痛 贫血感染等诱发的继发性心绞痛 临床特点 危险度分组 组别临床表现心电图特征 低危原有劳力性心绞痛 持续时间 20min 发作时ST段下移 1mm 中危就诊前1月内发作1次或数次 静 息心绞痛及梗死后心绞痛 持续 时间0 2mV 或有病理性Q 波 高危就
6、诊前48h内反复发作 静息心 绞痛 持续时间 20min 一过性ST段下移 0 05mV 新出 现束支传导阻滞或持续性室速 一般处理 卧床 床边24小时监护治疗 止痛 吗啡皮下注射 硝酸甘油持续静滴 变异性心绞痛首 选钙通道阻滞剂 抗凝 尽早应用 病情严重者 高危且肌钙蛋白升高可采用PCI 治疗要点 心绞痛的护理 活动与休息 发作时立即停止活动 就地休息 不稳定型心绞痛卧床休息 用药护理 硝酸甘油使用3 5min不缓解可重复使用 可有面部潮红 头部胀痛 头晕 心动过速 心悸的 副作用 不典型心绞痛发作时可表现为牙痛 肩周炎 上腹痛 为防止误诊 可先按心绞痛发作处理 心肌梗死的 诊断与处理 诱因
7、 晨起6时至12时交感神经活动增加 冠脉张力增加 饱食 多量高脂饮食 重体力活动 情绪激动 血压剧升 用力排便 休克 脱水 出血 手术或严重心律失常 原因 多数为不稳定粥样硬化斑块破溃 少数为粥样 硬化斑块内或下出血或血管痉挛 先兆 新发心绞痛和原有心绞痛加重最突出 症状 疼痛 最早出现 最突出的症状 清晨及排便时 全身症状 发热 心动过速 持续约1周 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛 心律失常 24小时最多见 室性心律失常最多 室颤是 早期主要死因 前壁MI易发室性心律失常 下壁梗死易发房室 传导阻滞及窦缓 低血压和休克 起病后数小时至1周内 与心排血量急剧下降有关 心力衰竭 主要为急性左心
8、衰竭 可在几天内发生 并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死综合症 心包炎 胸膜炎或肺炎 临床表现 辅助检查 心电图 特征性改变 T波倒置 心肌缺血 ST段呈弓背向上明显抬高 心肌损伤 急性期可见异常深而宽的Q波 心肌坏死 动态性演变 定位诊断 心肌坏死标志物 心肌肌钙蛋白I cTnI 或T cTnT 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标 起病2 4小时后升高 肌酸激酶同工酶 CK MB 判断心肌坏死特异性较高 4小时内增高 适于早期AMI诊断 连续测定可 判定溶栓后梗死相关动脉开通 肌红蛋白 2小时内升高 利于早期诊断 特异性差 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演
9、变 血清心肌坏死标志物浓度的状态改变 至少符合以上三条中的两条 AMI的诊断 心肌梗死的处理 再灌注心肌 时间 起病6h至多12h内使冠脉再通 PCI或溶栓 发病三小时内 获益最大 溶栓成功判断的标准 胸痛2小时内基本消失 心电图ST段抬高2h内回降 50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14h以内 CAG直接判断 心肌梗死的处理 消除心律失常 室性前期收缩或室性心动过速 首选利多卡因 室性心律失常连续发作用胺碘酮 心室颤动或持续多形性室性心动过速 电除颤或行同步直流电复律 二度或三度房室传导阻滞 临时起搏器 室上性快速心律失常 同步直流电复律 心肌梗死的处理 治疗注
10、意事项 心力衰竭 AMI发生24h内不宜用洋地黄制剂 抗凝疗法 有出血倾向 活动性溃疡 新近手术 血压过高及严重肝肾功能 不全者禁用 心肌梗死的处理 辅助护理 休息 12h绝对卧床 4 12h流质饮食 给氧 鼻导管2 5L min持续吸氧 便秘的护理 无腹泻情况下常规使用缓泻剂 推荐床边使用坐便器 止痛治疗的护理 给予硝酸酯类检测血压 维持收缩压在100mmHg以上 心肌梗死的处理 康复活动训练 治疗的适应症 生命体征平稳 无明显心绞痛 安静心率低于100次 分 无并发症 训练时的监测 心率增加小于10次 分可加大运动量 心率增加超过20次 分 收缩压降低超过15mmHg 出现心律失常或心电图
11、ST段缺血型下降则应退 回到前一运动水平或停止活动 原发性高血压 的诊断和护理 贰 诊断标准 主要根据测量的血压值 测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压 以未服用降压药物的情况下非同日3次测 量的血压值为依据 排除其他疾病导致的继发性高血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 原发性高血压的 诊断 类别收缩压mmHg舒张压mmHg 正常 120和 80 正常高压120 139和或80 89 高血压 140和或 90 一级140 159和或90 99 二级160 179和或100 109 三级 180和或 110 单纯高血压 140和 90 高血压的病因与发病机制 一 病因 遗传
12、因素 占40 影响血压升高和并发症 环境因素 占60 包括饮食 精神 应激等 其他 二 发病机制 交感神经系统活动亢进 肾性水钠潴留 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗 临床表现 症状 不一定与血压水平相关 A2 主动脉瓣区第二音 亢进 并发症 脑血管并发症 最常见脑卒中 高血压脑病 心脏并发症 高血压心脏病 急性左心衰 冠心病 肾脏并发症 高血压肾病 慢性肾衰竭 高血压急症和亚急症 高血压急症 血压突然和显著升高 超过180 120mmHg 伴有进行性心 脑 肾功能不全 包括高血压脑病 颅内出血 脑梗死 急性左心衰 急性冠脉综合症 主动脉夹层动脉瘤等 高血压亚急
13、症 血压显著升高 但不伴靶器官损害 有头痛 胸闷 鼻出血 烦躁等血压升 高表现 用于分层的心血管危险因素 高血压水平 吸烟 血脂异常 腹型肥胖 性别 糖耐量受损 早发心血管病家族史 高同型半胱氨酸 根据血压水平 心血管危险因素 靶器官损 害 伴临床疾患 分为低危 中危 高危和很高 危四个层次 根据血压水平 心血管危险因素 靶 器官损害 伴临床疾患 分为低危 中 危 高危和很高危四个层次 靶器官损害 l 左心室肥厚 l 颈动脉超声 l 颈 股动脉脉搏波速度 l 踝 臂血压指数 l 肾小球滤过率 l 微量清蛋白尿 伴临床疾患 心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病视网膜病变 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉
14、 血运重建 术后 心力衰竭 脑出血 缺血性 脑卒中 短暂性脑 缺血发作 糖尿病肾病 血肌酐 肾功能受损 蛋白尿 主动脉夹层 外周血管病 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 餐后血糖 11 1mmol L 糖化血红蛋白 6 5 高血压病人心血管风险水平分层高血压病人心血管风险水平分层 其他危险因素和 病史 血压水平 mmHg 1级 收缩 压140 159 或舒张压 90 99 2级 收缩 压160 179 或舒张压 100 109 3级 收 缩压 180或舒 张压 110 无其他危险因素低危中危高危 1 2个危险因素中危中危很高危 3个以上危险因素 或靶器官损害 者 高
15、危高危很高危 伴临床疾患很高危很高危很高危 常用的护理诊断 疼痛 头痛 与血压升高有关 有受伤的危险 与血压过高引起头晕 视力模糊 意识改变或发生急性体位性低血压反应有关 潜在并发症 高血压急症 原发性高血压的护理 一 病情观察 二 生活方式干预 三 用药护理 四 高血压急症的护理 五 体位性低血压的护理 六 心理护理 定期监测血压 发现血压急剧升高 剧烈头 痛 呕吐 大汗 视力模糊 面色及神志改变 肢体运动障 碍等症状 立即通知医生 一 病情观察 1 减轻体重 2 限制钠盐摄入 3 补充钙和钾盐 4 减少食物中饱和脂肪酸的 含量和脂肪总量 5 戒烟 不过量饮酒 6 适当运动 7 减少精神压力
16、 保持心理 平衡 二 生活方式干预 l降压药适用范围 l降压药物种类 l降压药物应用方案 三 用药护理 l高危 很高危或3级高血压病人 l确诊的2级高血压病人 l1级高血压病人 在生活方式干预 数周后 血压仍 140 90 mmHg时 药物降压的标准 一般及脑卒中后高血压病人 降至140 90mmHg以下 65岁以上老人 SBP 控制在150mmHg以下 合并肾脏病 糖尿病或病情稳定的冠心病 降至 130 80mmHg以下 l 利尿剂 l 肾上腺素能受体阻滞剂 l 血管扩张剂 l 血管紧张素转换酶抑制剂 l 钙通道阻滞剂 l 受体阻滞剂 小剂量开始 优先选择长效制剂 联 合用药 个体化治疗 长期应用 三 用药护理 联合用药 联合条件 血压 160 100mmHg 2级 或中危以上联合方案 CCB ARB CCB ACEI ACEI或CCB 利尿剂 有合并症联合方案 合并脑血管病 ARB CCB ACEI或利尿剂 合并心肌梗死 受体阻滞剂 ACEI 合并稳定型心绞痛 受体阻滞剂 CCB 合并心力衰竭 利尿剂 ACEI或ARB 受体阻滞剂 合并慢性肾衰竭 3种或3种以上降压药物 合并糖尿病
