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1、胸腔闭式引流术 1 内容提要 u复习胸膜腔有关知识 u胸腔闭式引流的目的 u胸腔闭式引流的原理 u胸腔闭式引流的装置 u胸腔闭式引流管的位置安放 u胸腔闭式引流的护理 2 胸膜腔有关知识 u胸膜腔是由脏胸 膜与壁胸膜之间 形成的封闭腔隙 u腔内呈负压 助 于肺组织膨胀 维持肺的通气和 换气功能 增加上 下腔静脉的回心 血量 3 气体进入胸膜腔 造成积气状态 称为气胸 pneumothorax 正常胸腔内没有气体 胸腔内出现气体仅在 三种情况下发生 肺泡和胸腔之间形成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 4 胸腔闭式引流的目的 u排除胸膜腔内积液 u排除胸膜腔内积气 u恢复和保持
2、胸膜腔负压 维持纵隔 的正常 位置 促使术侧肺迅速膨胀 u发现胸膜腔内活动性出血 支气管残端瘘等 5 适应症和禁忌症 适应征 外伤性血气胸 影响呼吸 循环功能者 气胸压迫呼吸者 一般单侧气胸肺压缩在50 以上时 切开胸膜腔者 禁忌证 结核性脓胸则禁忌 6 引流的原理 u当胸膜腔内因积 液或积气形成高 压时 胸膜腔内 的液体或气体可 排至引流瓶内 u当胸膜腔内恢复 负压时 水封瓶 内的液体被吸至 引流管下端形成 负压水柱 阻止 空气进入胸膜腔 7 引流的装置 u胸腔闭式 引流管 8 水封瓶 一个无菌引流瓶 内装无菌蒸馏 水或无菌生理盐水 瓶口用带两 个圆孔的橡皮塞封柱 长 短两 根玻璃管分别插入
3、圆孔 长管应 在水面下3 4cm 且保持直立 另一端与病人的胸腔引流管相连 短管作为空气通路 9 10 11 引流管的位置安放 u引流气体一般选 在锁骨中线第2肋 间或腋中线第3肋 间插管 u引流液体选在腋 中线和腋后线之 间的第6 8肋间 插管 12 13 胸腔闭式引流管的植入 局部浸润麻醉壁层胸膜后 进针少许 再行胸膜腔穿刺抽吸确诊 沿肋间做2 3CM的切口 依次切开皮 肤及皮下组织 14 胸腔闭式引流管的植入 用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋 骨上缘 于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔 此时可有突破感 同时切口有液体或气体溢 出 15 胸腔闭式引流管的植入 立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔
4、 侧孔位于胸腔2 3CM 16 切口间断缝合1 2针 并结扎固定引 流管 引流管结于水封瓶 各接口处必须严 密 以防漏气 17 套管针穿刺置管 18 u严格灭菌 u妥善固定 管道密封 u保持引流通畅 u注意观察 u发生意外 及时处理 u拔管 胸腔闭式引流的护 理 19 严格无菌操作 防止逆行感染 引流装置保持无菌 保持伤口处敷料清 洁干燥 一旦浸湿及时更换 引流瓶位 置低于胸腔60cm 100cm 防止引流液 逆流 定时更换引流瓶 严格无菌操作 20 妥善固定 管道密封 u胸腔闭式引流主要是靠重力 引流 水封瓶应置于病人胸 部水平下60 100cm 并应 放在特殊的架子上 防止被 踢倒或抬高
5、u各衔接处均要求密封 u引流管固定 u搬运病人前 先用两把止血 钳双重夹住引流管 将引流 瓶放在病床上以利搬运 搬 运后 先把引流瓶放于低于 胸腔的位置 再松止血钳 21 保持引流通畅 u术后病人血压平 稳 应取半卧位 u鼓励病人咳嗽及 深呼吸运动 u避免引流管受压 折曲 阻塞 尤其病人躺向插 管侧 注意不要 压迫胸腔引流管 22 注意观察 u观察玻璃管水 柱随呼吸波动 的幅度 u观察并记录引 流液量 颜色 性状 23 发生意外 及时处理 u水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管 钳夹闭软质的引流管 用手将其折叠后捏 紧 勿使漏气 立即更换新的无菌引流装 置 鼓励病人咳嗽和深呼吸 排出胸膜腔 内
6、的空气和液体 引流管脱落应及时用手指捏压伤口 消毒 后以无菌敷料封闭 报告医生及时处理 绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔 内 以免造成污染或损伤 24 引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘 且 能使它垂直降到引流瓶为宜 过长时易扭曲 还会增大死腔 影响通气 过短时病人翻 身或坐起时易牵拉到引流管 固定引流管时 可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽 再用别针固定 25 拔管 u24小时引流液小于50ml 脓液小于10ml 无气体溢出 u病人无呼吸困难 听诊呼吸音恢复 X 线检查肺膨胀良好 26 拔管方法 拔管时病人应取半卧位或坐在床边 鼓励病人咳嗽 挤压引流管后夹闭 嘱病人深
7、吸一口气后屏住 病人屏气时拔管 拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤 口 拔管后 要观察病 人有无呼吸困难 气胸和皮下气肿 检查流口覆盖情况 是否继续渗液 拔管后第二天应更 换敷料 27 胸腔穿刺术 胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体 血液或其他积液 并明确气胸的压力 积 液的性状等 抽吸之可减轻对肺脏的压迫 促使肺膨胀 胸腔穿刺术为胸外伤等常 用的诊断和治疗手段之一 方法简单可靠 28 适应症 1 诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸 需进 一步明确者 胸腔积液性质待定 需穿刺抽 取积液作实验室检查者 2 治疗性穿刺 大量胸腔积液 或积血 影响 呼吸 循环功能 且尚不具备条件施行胸腔 引流术时 或气胸影
8、响呼吸功能者 脓胸或 恶性胸液需胸腔内注入药物者 禁忌症 病情危重 有严重出血倾向 大咯血 穿刺 部位有炎症病灶 对麻醉药过敏 29 胸腔积液穿刺术 术前准备 术前患者应进行胸 部x线和超声波检查 确定胸腔内有无 积液或积气 了解 液体或气体所在部 位及量的多少 并 标上穿刺记号 器械与药物准备 30 体位 患者多取坐位 面向椅背 两手交叉抱臂 置于椅背 头枕臂上 使肋间隙增宽 不能坐起者 可采取半卧位 举起患侧上臂 31 穿刺部位 旋叩诊为实音及呼吸音 明显减低处 一般常选 腋后线与肩胛下角线之 间第7 9肋间 也可在 腋中线第5 6肋间穿刺 现多作B型超声检查确定 穿刺点及进针深度 并 应
9、注意参照X线检查结果 及查体情况 包裹性积液及少量积液 者 则必须于X线检查及 B型超声检查标记定位后 穿刺或超声引导下穿刺 32 操作步骤 术者戴口罩和无菌手套 助手协助打开胸穿包 按无菌 操作常规消毒铺巾 以1 利多卡因3 5ml局部麻醉 在 选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针 缓慢推进并注药 预计接近胸膜时麻醉要充分 至有落空感时可轻回抽 如抽出液体 证明已进入胸腔内积液处 记住进针方向 及深度后拔针 检查穿刺针是否通畅 与穿刺针连结的乳胶管先用血管 钳夹住 准备穿刺 术者左手固定穿刺点皮肤 右手持穿刺针沿肋骨上缘按 上述方向及深度穿刺 有落空感后以注射器连接胶管抽 液 助手注意抽液时固定好
10、穿刺针位置 每次取下注射 器前先夹闭胶管 防止空气进入胸腔 脓胸患者在抽脓液后 可用无菌生理盐水冲洗脓腔 至 流出的灌洗液清洁时为止 而后可注入适当的抗生素 抽液完毕 拔出穿刺针 盖以无菌纱布 胶布固定 嘱 患者卧床休息 抽出的胸液 根据病情需要分别送检 33 气胸穿刺术穿刺部位 参照胸部透视或拍片结 果 穿刺点取第2 3肋 间锁骨中线处 或第4 5肋间腋前线处 如为张力性气胸 病情 危急无法作X线检查时 可按上述部位直接作 诊断性穿刺 34 留针3分钟 观察胸内压变化即拔针 无菌敷料包扎 如 压力很快回升 则提示为张力性气胸 须及时行肋间切开 引流术等进一步治疗 在张力性气胸紧急处理时 如现
11、场无相应设备 可用 50 100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气 张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时 为了挽救患者 生命 可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的 亦可用粗注射针头 在其尾部扎上橡皮指套 指套末端 剪一弧形裂缝 使成简单的单向活瓣 穿刺针留置于胸腔 内 针尖入胸腔l 2cm 用胶布固定于胸壁皮肤 然后 迅速转送至有条件的医院 35 注意事项 1 术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程 以 消除其顾虑 取得配合 2 严重肺气肿 广泛肺大泡者 或病变邻近心脏 大血管者以及胸腔积液量甚少者 胸腔穿刺宜 慎重 3 穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时 不 宜在该处穿刺 待感
12、染控制后或避开感染部位进 行穿刺 4 不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺 5 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针 不可斜向上方 以免损伤肋骨下缘处的神经和血管 6 局部麻醉应充分 固定好穿刺针 避免刺破肺组 织 夹紧乳胶管避免气体进入胸腔 36 注意事项 7 穿刺抽液量 抽液不可过多过快 严防负压性肺 水肿发生 以诊断为目的者 一般为50 100ml 以减压为目的时 第一次不宜超过 600ml 以后每次不要超过1000ml 创伤性血 胸穿刺时 宜间断放出积血 随时注意血压 并加快输血输液速度 以防抽液过程中突然发 生呼吸循环功能紊乱或休克 8 穿刺中患者应避免咳嗽及转动 必要时可事先 服用可待因 术中如发生连续咳嗽或出现头晕 胸闷 面包苍白 出汗 甚至昏厥等胸膜反 应 应即停止抽液 拔出穿刺针 让患者平卧 必要时皮下注射1 1000肾上腺素0 3 O 5m1 9 需要向胸腔内注入药物时 抽液后接上备好盛 有药液的注射器 将药液注入 10 抽液后患者应卧床休息 继续临床观察 必要 时复查胸透 观察有无气胸并发症 37 38
