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1、肝癌分期肝癌分期 n n 肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一 和其肿瘤的分期是肿瘤及患者的重要特征之一 和其 他特征如原发肿瘤部位 肿瘤的组织细胞形态 他特征如原发肿瘤部位 肿瘤的组织细胞形态 分化情况 生长速度 患者的免疫状态 年龄 分化情况 生长速度 患者的免疫状态 年龄 有无合并症等一样重要 应该对每一个患者进行有无合并症等一样重要 应该对每一个患者进行 彻底地分期 它有助于对患者的预后进行预测 彻底地分期 它有助于对患者的预后进行预测 有助于治疗方式的选择 有助于在不同单位之间有助于治疗方式的选择 有助于在不同单位之间 进行资料交流和比较 它还能在前瞻性的 随机进行资料交流和比较 它
2、还能在前瞻性的 随机 对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方对照的临床试验中将患者分组来评估某种治疗方 式的作用式的作用 1 1 n n 许多肿瘤都有良好的 被广泛接受的分期方法 许多肿瘤都有良好的 被广泛接受的分期方法 但是对于原发性肝癌来说 情况却较为复杂 由但是对于原发性肝癌来说 情况却较为复杂 由 于肝癌多发生于肝硬化基础上 因此肝癌患者的于肝癌多发生于肝硬化基础上 因此肝癌患者的 预后并非完全由肿瘤的生物学行为所决定 还取预后并非完全由肿瘤的生物学行为所决定 还取 决于背景肝脏的功能状态 同时肝功能也决定能决于背景肝脏的功能状态 同时肝功能也决定能 否进行对肝功能有损害作用的治疗
3、 世界各地原否进行对肝功能有损害作用的治疗 世界各地原 发性肝癌病因的流行病学资料不同 肝脏合并病发性肝癌病因的流行病学资料不同 肝脏合并病 变各异 诊断水平及治疗水平也不一样 出现了变各异 诊断水平及治疗水平也不一样 出现了 许多不同的肝癌分期方法 但是没有一个公认的许多不同的肝癌分期方法 但是没有一个公认的 最好的分期方法 最好的分期方法 2 2 n n 临床分期临床分期 评分所采用的变量主要是通常查评分所采用的变量主要是通常查 体 化验 影像学检查来确定 但何种变体 化验 影像学检查来确定 但何种变 量是预后的决定因素 不同研究者之间的量是预后的决定因素 不同研究者之间的 意见并不一致意
4、见并不一致 3 3 作者作者预后因素预后因素 Primack1975Primack1975腹水 体重下降 门脉高压 腹水 体重下降 门脉高压 胆红素胆红素 Chlebowski1984Chlebowski1984 胆红素 转移胆红素 转移 Okuda1987Okuda1987白蛋白 胆红素 腹水 肝脏白蛋白 胆红素 腹水 肝脏 受累程度受累程度 Attali1987Attali1987脑病 胆红素 脑病 胆红素 ASTAST BUNBUN Nerenstone1988Nerenstone1988 行为状态 黄疸 肝功能行为状态 黄疸 肝功能 Falkson1988Falkson1988行为状态
5、 性别 年龄 黄疸 食行为状态 性别 年龄 黄疸 食 欲下降欲下降 4 4 作者作者预后因素预后因素 Calvet1990Calvet1990年龄 腹水 肿瘤大小 胆红素 年龄 腹水 肿瘤大小 胆红素 NaNa TBILTBIL GGTGGT Stuart1996Stuart1996白蛋白 白蛋白 AFPAFP 门静脉梗阻 门静脉梗阻 CLIP1998CLIP1998Child pughChild pugh 肿瘤大体形态 肿瘤大体形态 AFPAFP 门 门 静脉癌栓静脉癌栓 Bruix1999Bruix1999行为状态评分 行为状态评分 OkudaOkuda 门静脉高压 门静脉高压 胆红素 胆
6、红素 Child pughChild pugh 肿瘤形态学 肿瘤形态学 侵犯血管 肝外扩散 侵犯血管 肝外扩散 Chevret1999Chevret1999 卡氏评分 胆红素 卡氏评分 胆红素 ALPALP AFPAFP 门静 门静 脉癌栓脉癌栓 Leung2002Leung2002TNMTNM分期 就诊时状态 腹水 分期 就诊时状态 腹水 AFPAFP 胆红素 胆红素 ALPALP 5 5 n n 临床因素基本可分为临床因素基本可分为3 3大类 患者一般状态大类 患者一般状态 症状 行为状态 卡氏评分等 常规 症状 行为状态 卡氏评分等 常规 化验指标 白蛋白 腹水 胆红素 化验指标 白蛋白
7、 腹水 胆红素 AFPAFP等等 以及肿瘤特征 大小 形态 门静脉 以及肿瘤特征 大小 形态 门静脉 癌栓等 癌栓等 n n 如何给予这些预后因素合适的权重并将之如何给予这些预后因素合适的权重并将之 纳入分期系统 目前仍有争议 纳入分期系统 目前仍有争议 6 6 n n 目前有多种分期系统用来对肝癌患者进行目前有多种分期系统用来对肝癌患者进行 分期 但没有一种在世界范围内被广泛认分期 但没有一种在世界范围内被广泛认 可 包括可 包括OkudaOkuda CLIPCLIP BCLCBCLC CUPICUPI JISJIS TNMTNM分期等分期等 7 7 OkudaOkuda分期分期 n n 1
8、9851985年年OkudaOkuda等回顾性的分析了等回顾性的分析了850850例例HCCHCC 的治疗及预后 通过的治疗及预后 通过COXCOX模型对预后因素分模型对预后因素分 析后 发现析后 发现4 4个与预后有关的变量 腹水 个与预后有关的变量 腹水 白蛋白 胆红素 肿瘤大小 并据此提出白蛋白 胆红素 肿瘤大小 并据此提出 OkudaOkuda分期分期 8 8 项目项目ScoreScore 0 0 1 1 肿瘤大小肿瘤大小 全肝 全肝50 50 全肝 全肝50 50 腹水腹水无无有有 白蛋白白蛋白 3 g dl3 g dl 3 g dl3 g dl 胆红素胆红素 3 mg dl3 mg
9、 dl 3 mg dl3 mg dl 0 0分分 1 2 1 2分分 3 4 3 4分分 9 9 OkudaOkuda分期分期 n n 患者总的中位生存时间为患者总的中位生存时间为4 14 1个月 其中个月 其中 期患者期患者272272例 中位生存时间例 中位生存时间11 511 5个月 个月 期患者期患者466466例 中位生存时间例 中位生存时间3 03 0个月 个月 期患者期患者112112例 中位生存时间例 中位生存时间0 90 9个月 各个月 各 期患者的预后表现出良好的分层 期患者的预后表现出良好的分层 1010 n n 它是目前应用最为广泛的 也是第它是目前应用最为广泛的 也是
10、第1 1个将肿个将肿 瘤情况与肝脏功能结合在一起的评分方法瘤情况与肝脏功能结合在一起的评分方法 它更是目前唯一一个提供了未加干预措 它更是目前唯一一个提供了未加干预措 施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法施的各期肝癌患者生存期资料的评分方法 OkudaOkuda评分法一直被广泛地应用 研究表评分法一直被广泛地应用 研究表 明即便加上各种治疗措施的影响 它也能明即便加上各种治疗措施的影响 它也能 有效地评估不同分期病人的预后 以至于有效地评估不同分期病人的预后 以至于 目前各种评分方法提出及推广时均将其作目前各种评分方法提出及推广时均将其作 为对照 甚至有的评分法直接将其作为评为对照 甚至有的评
11、分法直接将其作为评 分参数之一 分参数之一 1111 OkudaOkuda分期分期 n n 但是由于受当时对肝癌认识水平的影响 但是由于受当时对肝癌认识水平的影响 OkudaOkuda评分法没有纳入一些重要的与预后有评分法没有纳入一些重要的与预后有 关的因素 如血管的侵犯 肿瘤的数目等关的因素 如血管的侵犯 肿瘤的数目等 等 它对肿瘤侵及范围的确定有些过大 等 它对肿瘤侵及范围的确定有些过大 总胆红素总胆红素3mg dl3mg dl的标准也过高 因此 的标准也过高 因此 OkudaOkuda评分对于早期肝癌的鉴别能力较差 评分对于早期肝癌的鉴别能力较差 难以将之与进展期肝癌区别开来 难以将之与
12、进展期肝癌区别开来 1212 CLIPCLIP Cancer of The Liver Italian Cancer of The Liver Italian ProgramProgram n n 19981998年 意大利肝癌协作组回顾自年 意大利肝癌协作组回顾自1990 11990 1至至 1992 121992 12在在1616个意大利中心治疗的个意大利中心治疗的435435例肝癌患者例肝癌患者 的临床资料 使用的临床资料 使用CoxCox多元分析模型筛选出多元分析模型筛选出4 4 个与预后有关的因素个与预后有关的因素 Child pughChild pugh分期 肿瘤分期 肿瘤 大体类
13、型 血清大体类型 血清AFPAFP 和门脉癌栓 根据风险系 和门脉癌栓 根据风险系 数构建这个模型 数构建这个模型 n n 这这435435例例HCCHCC患者中仅患者中仅1212例 例 2 8 2 8 接受手术治 接受手术治 疗 疗 247247例 例 56 8 56 8 接受局部区域治疗 接受局部区域治疗 1313 特征特征ScoreScore 0 0 1 1 2 2 Child pughChild pugh A A B B C C 肿瘤形态学肿瘤形态学单一且单一且 肝肝 脏脏50 50 多发且多发且 肝肝 脏脏50 50 巨块型或巨块型或 肝脏 肝脏 50 50 AFP AFP 4004
14、00 400 400 门静脉栓塞门静脉栓塞无无有有 1414 CLIPCLIP分期分期 n n 0 0分为早期 分为早期 1 31 3分为中期 分为中期 4 64 6分为晚期分为晚期 n n CLIPCLIP发现总分为发现总分为0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 65 6者中者中 位生存时间分别为位生存时间分别为42 542 5 30 030 0 16 516 5 2 52 5 1 01 0个月 得分越高预后越差 与个月 得分越高预后越差 与OkudaOkuda 评分法相比 作者认为评分法相比 作者认为CLIPCLIP评分对预后的评分对预后的 预测作用更强 并有助于筛选出适合更预测作用
15、更强 并有助于筛选出适合更 积积 极治疗方法极治疗方法 的病人的病人 1515 CLIPCLIP分期分期 n n 2 2年后同一个研究小组及年后同一个研究小组及Fabio FarinatiFabio Farinati等分别发表等分别发表 了对了对196196例和例和154154例肝癌患者进行前瞻性应用的研例肝癌患者进行前瞻性应用的研 究报告 认为究报告 认为CLIPCLIP评分法较评分法较OkudaOkuda评分及评分及TNMTNM分分 期法具有更好的预后评估能力 尤其是对较早期期法具有更好的预后评估能力 尤其是对较早期 的肝癌患者 另外 在一定程度上对治疗方式的的肝癌患者 另外 在一定程度上
16、对治疗方式的 选择有指导作用 选择有指导作用 n n 20012001年年UenoUeno 20022002年年LevyLevy及及Zhao WHZhao WH分别将之分别将之 应用于应用于662662例日本 例日本 256256例加拿大及例加拿大及174174例中国例中国 HCCHCC患者 都进一步证实了上述看法 患者 都进一步证实了上述看法 1616 CLIPCLIP分期分期 n n 虽然意大利肝癌小组最初的虽然意大利肝癌小组最初的435435名肝癌患者名肝癌患者 中大部分是未进行局部治疗 中大部分是未进行局部治疗 41 84 41 84 的 的 患者 或是仅行患者 或是仅行TACE 17 24 TACE 17 24 PEI 31 72 PEI 31 72 的患者 只有的患者 只有1212例 例 2 762 76 接受手术治疗 接受手术治疗 9 9 但 但UenoUeno及及Zhao WHZhao WH将将 CLIPCLIP评分法应用于接受手术治疗的患者也评分法应用于接受手术治疗的患者也 表现出良好的预后评估作用 表现出良好的预后评估作用 1717 FrenchFrench评分系统
