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1、肝癌的治疗进展肝癌的治疗进展 ASCO2010ASCO2010信息传达会信息传达会 1 极早期 0 PS 0 CPA 早期 A PS 0 CPA B 中期 B PS 0 CPA B 晚期 C PS 1 2 CPA B 终末期 D PS 2 CPC HCC 随机对照试验 50 中位生存时间6 16月 对症 20 生存期 3月 BCLC BCLC 分期系统及治疗策略分期系统及治疗策略 Sem Liv Dis 1999 to J Hepatol 2008 48 S20 S37 治愈性治疗 30 5年生存率40 70 肝移植 RFA PEI 切除术 伴随疾病 有无 3 个结节结节 3cm 上升 正常
2、单发结节单发结节 2cm 门门脉压压力 胆红红素 单发结节单发结节多结节结节 3cm TACE 多个肿肿瘤门门脉转转移 N1 M1 PS performance status ECOG体能状态评分 CP Child Pugh 评级 新药治疗索拉非尼 索拉非尼 n2 肝癌的治疗肝癌的治疗 l肝切除 l肝移植 l肝动脉栓塞化疗 l局部消融治疗 l放射治疗 外科治疗系统治疗局部治疗 l激素治疗 l免疫和生物治疗 l化疗治疗 l分子靶向治疗 n3 根治性治疗根治性治疗 n n 肝切除肝切除 肝移植肝移植 n n 肝切除及肝移植的选择肝切除及肝移植的选择 n n 术后抗复发转移治疗进展术后抗复发转移治疗
3、进展 n4 根治性治疗是早期肝癌治疗主要手段根治性治疗是早期肝癌治疗主要手段 n n 手术治疗是根治的手术治疗是根治的 基础基础 n n 早期肝癌患者行根早期肝癌患者行根 治性治疗后 患者治性治疗后 患者 的的5 5年生存率高于其年生存率高于其 他治疗方法 他治疗方法 11 Llovet JM Burroughs A Bruix J Hepatocellular carcinoma Lancet 2003 362 1907 17 早期肝癌患者行根治治疗后 5年生存率显著增加 n5 肝脏的部分切除术 肝脏的部分切除术 手术技术的改进手术技术的改进 水刀 超声刀 水刀 超声刀 CUSA Tissu
4、e CUSA Tissue Link Link 残肝功能计算机估计残肝功能计算机估计 达芬奇机器人辅助达芬奇机器人辅助 手术治疗手术治疗 手术适应症的相对扩大手术适应症的相对扩大 术中多模式治疗术中多模式治疗如外科切除加射频 微波等消融治疗 外科切除如外科切除加射频 微波等消融治疗 外科切除 加冷冻治疗等加冷冻治疗等 微创外科腹腔镜的应用微创外科腹腔镜的应用 Sharma R Gibbs JF J Surg Oncol 2010 101 745 754 Singal AG Marrero JA Curr Opin Gastroenterol 2010 26 189 195 肝切除肝切除 n6
5、肝移植术 肝移植术 肝移植指征的适当放宽 主要是肿瘤大小 肝移植指征的适当放宽 主要是肿瘤大小 Milan Milan 标准标准 单一结节直径单一结节直径 5cm5cm 多结节多结节 3 3个 每个直径个 每个直径 3cm3cm 无大血管浸润及肝外转移 无大血管浸润及肝外转移 5y 73 3 5y 73 3 10y69 6 10y69 6 UCSFUCSF标准标准 单一癌灶直径单一癌灶直径 6 5cm6 5cm 多癌灶多癌灶 3 3个 每个癌灶个 每个癌灶 直径直径 4 5cm4 5cm 累计癌灶直径 累计癌灶直径 8cm8cm 无大血管浸润及肝外转无大血管浸润及肝外转 移 移 肝移植前的降期
6、治疗肝移植前的降期治疗 TACE RFA TACE RFA 活体肝移植 活体肝移植 LDLTLDLT 等待供肝等待供肝 肿瘤进展肿瘤进展 1y dropout rate 25 1y dropout rate 25 37 8 37 8 Sharma R Gibbs JF J Surg Oncol 2010 101 745 754 Singal AG Marrero JA Curr Opin Gastroenterol 2010 26 189 195 肝移植肝移植 n7 肝切除肝切除 PK PK 肝移植肝移植 n n 局限性肝癌局限性肝癌 不伴有肝硬化不伴有肝硬化 首选肝切除首选肝切除 n n 肝
7、功能失代偿肝功能失代偿 ChildPugh C ChildPugh C级级 且符合移植且符合移植 条件条件 首选肝移植 首选肝移植 n n 对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良 好 好 Child Pugh AChild Pugh A级级 欧洲专家支持首选肝欧洲专家支持首选肝 移植移植 n n 中国专家 等待时间超过中国专家 等待时间超过6 6个月个月 肝移植与肝肝移植与肝 切除生存率相似 先行肝切除 待肿瘤复切除生存率相似 先行肝切除 待肿瘤复 发或肝功能不全时再行肝移植是一种选择发或肝功能不全时再行肝移植是一种选择 n8 90s90s后术后生存未再有明显
8、提高后术后生存未再有明显提高 复旦研究所 1958 2008 N 10549 随访率 90 术后复发转移成为 主要因素 5年复发 率61 5 n n 根治性治疗不能解决的问题根治性治疗不能解决的问题 n n 循环肿瘤细胞播散循环肿瘤细胞播散 n n 微小转移灶微小转移灶 n n 未能发现的肝内微小病灶未能发现的肝内微小病灶 n n 早期门静脉浸润早期门静脉浸润 n9 n n 患者相关患者相关 年龄小于年龄小于6060岁岁 n n 肿瘤相关肿瘤相关 血管侵犯血管侵犯 肿瘤大小肿瘤大小 数目数目 分期分期 分级分级 AFPAFP n n 肝脏相关肝脏相关 肝硬化程度肝硬化程度 HBV HCV Ch
9、ildpurghHBV HCV Childpurgh n n 手术相关手术相关 切除方式切除方式 切缘切缘 高危因素高危因素 n10 如何降低术后的复发转移 如何降低术后的复发转移 n n 术前术前TACETACE n n 术后术后TACETACE n n 术后化疗术后化疗 n n 免疫治疗免疫治疗 n n 抗病毒治疗抗病毒治疗 n n SorafenibSorafenib GefitinibGefitinib n11 早期早期HCCHCC术前术前TACETACE辅助治疗患者辅助治疗患者 患者生存无获益 患者生存无获益 纳纳入入235235例可手例可手术术切除的肝癌患者 分切除的肝癌患者 分为
10、术为术 前前TACETACE治治疗组疗组 109109例例 和 和术术前未前未经经治治疗组疗组 126126例 例 结结果果显显示 示 联联合治合治疗疗的的5 5年生存率年生存率 低于低于单单用手用手术组术组 28 Sasaki AEur J Surg Oncol 2006 Sep 32 7 773 9 5年生存率 Preoperative TACE should be avoided for patients with resectable Preoperative TACE should be avoided for patients with resectable HCC especia
11、lly for those without cirrhosis or with an early stage HCC especially for those without cirrhosis or with an early stage tumor tumor n12 早期早期HCCHCC术后术后TACETACE辅助治疗辅助治疗 疗效不明确 疗效不明确 肝癌根治性切除术后肝癌根治性切除术后TACETACE的价值至今尚不明确的价值至今尚不明确 n n 国内外报道的回顾性资料中较多持肯定态度国内外报道的回顾性资料中较多持肯定态度 n n 数个前瞻性 包括小样本随机对照研究结论多不一致甚至相反数
12、个前瞻性 包括小样本随机对照研究结论多不一致甚至相反 RCT研究 根治治疗后TACE辅助治疗3年生存率 RCTs17 1247 61 16 Llovet JM et al J Hepatol 2008 48 20 37 作作 者者 年年 病病 例例 数数 TACE vs TACE vs 对照对照 3 3年复发率年复发率P P值值 Kohno et alKohno et al 19961996 48 vs 4048 vs 4063 vs 68 63 vs 68 nsns Lai et alLai et al 19981998 30 vs 3630 vs 3682 vs 52 82 vs 52 n
13、sns n13 外科手术外科手术与系统化疗的联合与系统化疗的联合 作者杂志 年治疗结果 Hasegawa K et al Hepatology 2006 切除术 优福定化疗 n 79 vs 切除术 n 80 中位随访时间4 8年 无复发生存率 P 0 87 和OS相似 P 0 08 但优福定组复发情况更为严重 即多处复发 肝外转移 大血管侵犯 74 vs53 P 0 02 Ono T et al Cancer 2001 切除术 化疗 n 57 vs 切除术 n 51 在所有患者中 联合化疗组OS明显低于对照组 P 0 05 而DFS无显著差异 在肝硬化患者中 联合化疗组OS和DFS均显著低于对
14、 照组 P 0 01 P0 05 化疗药物主要有表柔比星 替加氟和卡莫氟 备注 表中所列数据均为先联合化疗组 再对照组 局部治疗联合系统化疗并未带来明显获益 n14 作者作者 年份年份治治疗组疗组疗组疗组 患者数患者数3 3年复年复发发发发率率 Kubo et al 2001Kubo et al 200116 16 干扰素干扰素15 vs 15 vs 对照对照 15153030 vs 60vs 60 p 0 03p 0 03 Shiratori et al 2003Shiratori et al 200316 16 干扰素干扰素49 vs 49 vs 对照对照 25256868 vs 48vs
15、 48 a a Lin et al 2003Lin et al 200316 16 干扰素干扰素21 vs 21 vs 对照对照 1010 Mazzaferro et al 2006Mazzaferro et al 200616 16 干扰素干扰素75 vs 75 vs 对照对照 7474无差异无差异 Takayama et al 2000Takayama et al 200016 16 过继免疫治疗过继免疫治疗76 vs 76 vs 对照对照747433 vs 48 33 vs 48 p 0 008p 0 008 Junfang Ji et al 2009Junfang Ji et al 2
16、00932 32 干扰素干扰素 42 vs 42 vs 对照对照5555 干扰素干扰素 vs vs 对照对照 低低miRmiR组组 P 0 01P 0 01 干扰素干扰素 vs vs 对照对照 高高miRmiR组组 P 0 27 P 0 27 16 Llovet JM et al J Hepatol 2008 48 20 37 32 Junfang Ji et al N Engl J Med 2009 361 15 1437 1447 手术联合免疫治疗 效果不确定手术联合免疫治疗 效果不确定 术后辅助治疗的作用尚有待证实 a 5年复发率 b 试验组与对照组生存曲线的比较 n15 抗病毒治疗有抗复发作用 首选恩替卡韦抗病毒治疗有抗复发作用 首选恩替卡韦 高高HBV DNAHBV DNA滴度滴度 预后不好预后不好 抗病毒治疗提高无抗病毒治疗提高无 瘤生存率瘤生存率 n16 索拉非尼用于切除术 RFA PEI后辅助治 疗的全球前瞻性 双盲 期随机对照试验 既往治疗 切除术 RFA PEI 纳入标准 Child Pugh 5 7分 中高危复发风险 主要终点 无复发生存 次要终点 至复发时间 O
