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1、 心肌梗死心肌梗死 1 概述概述 2 死于心肌梗死的著名人物死于心肌梗死的著名人物 侯耀文 高秀敏 陈逸飞 古月 冠心病预防一刻冠心病预防一刻 也不能放松 也不能放松 3 什么是心肌梗死 4 5 泡沫 细胞 脂纹 中层 损伤 动脉粥 样硬化 纤维 斑块 损伤 破裂 动脉粥样硬化的形成 发生心肌梗死的原因发生心肌梗死的原因 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 6 如果血栓出现 如果血栓出现 脑部的动脉 发脑部的动脉 发 生缺血性中风生缺血性中风 如果血栓出现在心如果血栓出现在心 脏的冠状动脉 脏的冠状动脉 发生心肌梗死发生心肌梗死 7 8 9 一 定义一 定义 急性心肌梗死 AMI 是由于冠状动脉 供血急
2、剧减少或中断 致使相应部位心 肌灌注不足形成不可逆的缺血坏死 10 CK MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies NSTEMI STEMI 二 发病机制二 发病机制 11 一 冠状动脉管腔内血栓形成一 冠状动脉管腔内血栓形成 心肌梗塞前无心绞痛病史者 病情重 凶险 易发生猝死 心脏破裂 休克 室 壁瘤 原有心绞痛史或陈旧性心肌梗塞史者 病情较前加重 多支冠状动脉粥样硬化 侧枝循环多 不易形成心脏破裂及室壁瘤 在冠脉斑块处血栓形成不完全堵塞 多 形
3、成不稳定性心绞痛 心内膜下心梗 二 发病机制二 发病机制 12 二 冠状动脉痉挛二 冠状动脉痉挛 在一组急性心肌梗塞病人发病后12h内做 的冠脉造影中 显示有冠脉痉挛者占 40 向闭塞冠脉注入硝酸甘油能使闭 塞的管腔开放或部分开放 说明该组急 性心肌梗塞是由冠脉痉挛造成 13 三 粥样硬化斑块内或斑块下出血三 粥样硬化斑块内或斑块下出血 富含脂质的软斑块表面的纤维覆盖帽较 薄 加上斑块的外形 其中脂肪灶处于 偏心位置 受血流冲击易于破裂 除这 些易损斑块的结构以外 由冠状动脉腔 内压力急性改变 冠状动脉张力改变 随着每次心搏冠状动脉弯曲及扭转等外 界因素都可使易损的斑块破裂或内膜下 出血 诱发
4、血小板聚集血栓形成 使冠 状动脉阻塞 导致心肌梗塞 14 四 心排血量骤降四 心排血量骤降 休克 脱水 出血 外科手术或严重心 律失常 致心排血量骤降 冠状动脉灌 流量锐减 五 心肌需氧量猛增五 心肌需氧量猛增 重体力活动 血压升高或情绪激动 致 左心室负荷明显增加 儿茶酚胺分泌增 多 心肌需氧量猛增 冠状动脉供血明 显不足 导致心肌细胞缺血 坏死 15 三 心肌梗死分型三 心肌梗死分型 1型 自发性心肌梗死 由于原发的冠状动脉事件如斑块 破裂等引起的心肌缺血 2型 心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的 心肌缺血 如冠状动脉痉挛 贫血 冠状动脉栓塞 心律失常或低血压等 3型 心源性猝死
5、 有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬 高或新的LBBB 但未及采集血样之前就死亡 4型 与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死 5型 与因缺血性冠脉事件而进行的CABG相关的心肌梗 死 16 四 病理与临床四 病理与临床 冠脉闭塞 20 30分钟 少数心肌坏死 1 2小时 绝大部分心肌呈凝固性坏死 心肌间质充血水肿 2小时 坏死心肌形成肌溶灶 渐有 肉芽组织形成 1 2周 坏死心肌吸收并纤维化 亚急 性期 6 8周 瘢痕愈合 称为陈旧性心肌梗死 17 在病理学方面 心肌梗死定义为缺血时间过长导 致的心肌细胞坏死 细胞坏死定义为细胞凝固 和 或 收缩带的坏死 根据面积将心肌梗死分为显微镜
6、下梗死 局灶性 坏死 小面积 30 左 室心肌 梗死 心肌梗死的分期 临床上分为进展期 6小时 急性期 6小时 7天 愈合期 7天 28天 和陈旧期 29天 18 病病 理理 生生 理理 一 左心室功能 运动同步失调 收缩减弱 无收缩 反 常收缩 心输出量 血压 射血分数 降低 收缩末期容积增加 二 心室重构 左心室腔的形态 大小 和厚度的变化 1 梗死扩展 梗死区不成比例的变薄和 扩张 2 心室扩大 重构的结果 心肌个部位的 电生理特性不一致 恶性心律失常 19 AMI分类 旧分类 Q波心肌梗死 非Q波心肌梗死 新分类 ST段抬高心肌梗死 STEMI 非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI 冠脉
7、闭塞程度冠脉血栓成 份 心肌损伤程 度 心肌坏死标 志物 STEMI完全红色全层心肌升高 NSTEMI不完全白色尚未波及全 层心肌 升高 20 五 临床表现五 临床表现 诱因 先兆表现 占50 81 2 诱因 剧烈运动 创伤 急性失血 感染性休克 主动脉狭 窄 各种原因所致的低氧血症 低血糖 过敏 黄蜂叮咬 等等 先兆 1 不稳定型心绞痛发作频繁 2 原有稳定型心绞痛的性质发生改变 3 变异型心绞痛 4 胸痛伴心衰或心律失常 21 症状 与梗死部位 面积大小及侧枝循环情况密切相关 1 最主要的症状 突发胸骨后或心前区剧痛 伴濒死感 持续时间 30分 钟 经休息和含服硝酸甘油无效 22 2 20
8、 30 AMI患者症状不典型 表现为 疼痛部位改变 部分病人疼痛发生在上腹部 尤其是下壁AMI 可 误诊为急腹症 溃疡病穿孔 急性胰腺炎 胆囊炎 等 部分病人疼痛发生在头颈部 咽喉 下颌处而胸痛 轻微 可误诊为咽喉炎 牙痛或偏头痛 胸痛轻微或无痛 伴有糖尿病的病人 老年人 手术麻醉恢复后发作急性心肌梗塞者 伴有脑血管病 的病人 脱水 酸中毒的病人 23 以其他表现作为首发症状 最常见的可表现为不明原因的突然出现左心衰 休克 或严重心律失常 少数病人因心脏破裂可表现为急性心包填塞征 右室梗死的主要表现为右心衰 猝死 24 体征 1 植物神经功能紊乱表现 前壁MI多伴交感神经兴奋 表现为窦性心动过
9、速 下后壁MI常有迷走神经兴奋 表现为窦性心动过缓 皮肤湿冷 血压低及恶心 呕吐 2 S1 提示心肌收缩力下降 房性或室性奔马律提示心肌 受累严重 S2逆分裂 示CRBBB或左室衰竭 3 二尖瓣区新收缩期杂音示乳头肌功能紊乱 L3 4SM伴 震颤提示室间隔破裂 心包摩擦音多在第2 3天出现 提示反应性纤维性心包炎 突然出现心脏压塞 提示心 脏破裂 4 发病一日后常有轻至中度发热 持续约一周左右 25 2 动态性改变 STEMI者 起病数小时内日趋急性期 出现异常高大 两肢不对 称的T波 数小时后 ST段明显抬高与逐渐降低的T波连接 形 成单向曲线 出现病理性Q波或QS波 为急性期改变 ST段抬
10、高持续数日至两周左右 逐渐回到基线水平 T波由低直 平坦 双向至倒置 为亚急性期改变 数周至数月后T波尖锐倒置 以后可回复至正常 也 可遗留程度不等的T波低平改变 为慢性或陈旧性心 肌梗死 病理性Q波也可为此期的唯一心电图改变 26 27 3 STEMI的定位诊断 梗塞部位梗塞部位心电图出现特征改变的导联心电图出现特征改变的导联阻塞的冠状动脉阻塞的冠状动脉 局限前壁局限前壁V3 V3 V4V4 V5V5 左前降支 远端 左前降支 远端 前间壁前间壁V1 V1 V2V2 V3V3 左前降支的室间隔支左前降支的室间隔支 前侧壁前侧壁V5 V5 V6V6 I I AVL AVL 左前降支的对角支 左
11、回旋支的钝缘支及左前降支的对角支 左回旋支的钝缘支及 右侧支 或右冠脉的房室支右侧支 或右冠脉的房室支 高侧壁高侧壁I I AVLAVL左回旋支的钝缘支及其左前降支的对角支 左回旋支的钝缘支及其左前降支的对角支 下壁下壁 AVFAVF 右冠脉或左回旋支的后降支右冠脉或左回旋支的后降支 正后壁正后壁V7 V7 V8V8 V9V9 右冠脉的房室支和左冠脉的回旋支右冠脉的房室支和左冠脉的回旋支 广泛前壁广泛前壁V1 V6 V1 V6 I I AVLAVL左冠脉主干或左前降支加左回旋支左冠脉主干或左前降支加左回旋支 广泛前壁广泛前壁 伴下壁伴下壁 V1 V6V1 V6 I I AVLAVL AVFAV
12、F 左冠脉主干加右冠脉左冠脉主干加右冠脉 左前降支加回旋支加右冠脉左前降支加回旋支加右冠脉 28 29 30 31 心肌坏死标志物升高 升高时间高峰时间正常时间评价 肌红蛋白3 4h11 24h7 10天敏感性稍低 特异性高 持续时间过 长 肌钙蛋白T cTnT 3 4h24 48h10 14天 肌酸肌酶 同工酶 CK MB 4h16 24h3 4天敏感性低 早期诊断意 义大 以前使用的CK AST LDH其特异性及敏感性均不如上述心肌坏死标 志物 但仍有一定的参考价值 32 六 并发症六 并发症 三大并发症 1 心律失常 室性心律失常 最常见 频发或多源室早 成对室早 短阵室性心动过速 Ro
13、nT室早 心室颤动先兆 33 34 房室传导阻滞和束支阻滞 较常见 束支阻滞多见于前壁AMI 房室传导阻滞多见于下壁AMI 前壁AMI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛 室上性心律失常 少见 多发生于心力衰竭中 35 2 低血压和休克 疼痛期间血压下降常见 未必是休克 休克诊断标准 1 胸痛缓解而收缩压 80mmHg 2 烦燥不安或神志迟钝 甚至昏厥 3 面色苍白 皮肤湿冷 大汗淋漓 4 尿量减少 20ml h 休克原因 1 心源性 提示心肌坏死范围 40 心排血量急剧 下降 2 神经源性 周围血管扩张 3 低血容量性 36 3 心力衰竭 主要为急性左心衰 发生率为32 48 多为心脏舒缩 不
14、协调或心脏收缩力显著降低所致 右心衰伴低血压 见于右室梗死 AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭 按Killip分级法可分为 级 尚无明显心力衰竭 级 左心衰 级 急性肺水肿 级 心源性休克 37 其他并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 乳头肌因缺血 坏死造成二 尖瓣脱垂并关闭不全 心尖部出现收缩中 晚期喀喇 音和收缩期杂音 可引起心力衰竭 2 心脏破裂 心室游离壁破裂时造成心包积血引起急性 心包填塞而猝死 室间隔破裂时在L3 4出现响亮收缩 期杂音伴震颤 可引起急性左心衰和休克 3 栓塞 梗塞区心内膜附壁血栓脱落引起脑 肾 脾 四肢动脉栓塞 下肢静脉血栓形成部分脱落引起肺动脉 栓塞 38 4 心室壁
15、瘤 80 病例为前壁或心尖部透壁性心肌梗死 诊断 体查有左侧心界扩大 ST段抬高 3mm持续3个月以上 X线透视 摄影 超声心动图 放射性核素心脏血 池显像 5 心肌梗死后综合征 于AMI后数周至数月出现 可反复 发生 表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 有发热 胸痛等症 状 机体对坏死物质的过敏反应 39 七 诊断七 诊断 要点 1 典型胸痛 2 典型的心电图动态改变 3 典型的血清心肌酶学动态改变 三项改变中具备两点可确诊AMI 40 八 鉴别诊断八 鉴别诊断 心绞痛 疼痛性质轻 持续时间短 硝酸甘油效果好 发作时仅有ST T改变 无病理性Q波 无血清酶及心电图动态演变 急性心包炎 剧烈持久的胸痛
16、常伴心包磨擦音 多数导联ST段呈弓背向下抬高 T波倒置 但无Q波 41 急性肺动脉栓塞 突然胸痛常伴咯血 呼吸困难和休克 右室负荷急剧增高 P2 肝大 颈V怒张 特异性肺栓塞心电图 肺性P波 Q SI 明显顺钟向转 位 胸片显示肺栓塞区阴影 急腹症 仔细询问病史 详细体格检查 心电图和血清心肌酶测定 主动脉夹层动脉瘤 疼痛常放射至背 肋 腹 腰和下肢 可出现上 下肢血压不对称 二维超声心动图 X线胸片 磁共振显像 42 九 治疗九 治疗 治疗原则 尽快恢复心肌的血流灌注 以挽救濒死心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时治疗各种并发症 43 监护和一般治疗 1 休息 绝对卧床休息1周 2 吸氧 3 监测 非常重要 进行心电 血压 呼吸监测5 7天 必要时监测PCWP和CVP 4 加强护理 5 阿司匹林 开始三天150 300mg d 以后75 150mg d 44 解除疼痛 应尽快解除疼痛 1 吗啡5 10mg皮下或静脉注射 注意有兴奋迷走神经 作用 2 哌替啶50 100mg肌注 止痛较吗啡差 可引起心动 过速和呕吐 3 疼痛轻者可用可待因或罂粟碱0 03 0 06g肌注或口服 4
