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1、解读药敏报告 1 细菌耐药现状 n PRSP MRSA MRSE VRE ESBL AmpC 金属酶 MDR TDR结核菌 寻找新的抗感染药物 新药越来越少 限制人以外 畜牧业 使用 减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 分级和分线 合理使用抗感染药物 减少抗生素选择性压力 加强医院感染的控制 减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策 抗感染药物的临床应用 预防性应用 治疗性应用 经验治疗 因无法确定感染的微生物 推断可能的病原体 参考本 地区药敏监测结果 故抗生 素必须覆盖所有可能的微生 物 常选用联合治疗或单一 广谱抗生素 治疗性应用 目标治疗 确定了病原体 选用窄谱 低毒性的抗生素
2、 经验性治疗和目标治疗的统一 留取标本进行微生物学检查 开始经验性抗感染治疗 目标治疗 v选择哪种抗菌药物 v考虑药代动力学 药效动力学 PK PD v考虑病人生理和病理生理状态 经验性治疗 合理选择药物 v获得培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 感染部位和可能病原体的关系 不同感染部位的常见 感染性病原体 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 费用 Gram染色结果 与上述病原体是否符合 经验性治疗 抗感染药物选择 目标治疗 v得到细菌培养和药敏结果需根据临床实际情况决定是 否更换药品 解释培养结果应考虑取样部位及抗菌药物应 用史 重要感染标本的采集方法 标本
3、采集是否正确 直接关系结果的正确性 注意事项 1 采集前做好局部准备工作 标本必须直接采自病变部位 2 尽可能在合适的时间采集标本 痰 尿液清晨含菌量多 最佳采集时间 3 标本足量 成人血培养标本每次10ml以上 4 使用合适器械及运送容器 所有标本都应使用无菌容器 送厌氧菌培养 应做到在厌氧环境下运送 5 培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集 主要感染标本 v血流感染 采样应在给予抗菌药物治疗前多次抽 取 至少3次 每次不应少于10ml v呼吸道感染 采样前应先用无菌生理盐水漱口 然后取深咳出的痰液 对于干咳 痰少的病人 用雾化吸入45 10 NaCl溶液湿化 再咳出痰液 一份合格的痰标本
4、痰涂片镜检每低倍视野 10个鳞状上皮细胞 25个多核白细胞 主要感染标本 v尿路感染 采集清洁中段尿 由于尿液本身是良好 的培养基 细菌可迅速繁殖 一般应在1h内接种 如超过1h需要冰箱内保存 v胃肠道感染 粪便应注意挑取脓血 粘液部分做细 菌培养 v其它无菌部位感染 中枢神经系统 脑脊液1 2ml 其它腔体 心包液 1 5ml 主要感染标本 v伤口感染和脓肿 一般以细菌感染为主 棉拭子不 足以从伤口取到足够的标本作镜检和培养 最好用 注射器针头抽取脓液 棉拭子的成分有杀菌作用 会影响培养结果 现已不建议使用 v静脉留置导管 拔管前先对插管口皮肤严格消毒 再将拔出导管头部剪下 置无菌容器送至实
5、验室 细菌培养和药敏试验试验步骤 v1 细菌涂片 大致判断细菌类别和菌量 当天出 结果 v2 细菌培养及鉴定 明确致病菌种 37 培养 培养时间 一般需氧菌或兼性厌氧菌 18 24h 菌量少 3 7天 难于生长的细菌 结核菌 1个月 厌氧菌 至少48h v3 药敏试验 测定抗菌药物在体外对病原微生物 有无抑制作用 用时24h 特殊耐药菌需48h 药物敏感试验的规则 目前 我国绝大多数临床微生物实验 室均参考美国国家临床实验室标准委员会 NCCLS 出版的对各类细菌进行常规药敏 试验和报告时的选药指南 体外抗菌药物敏感试验方法 vK B纸片琼脂扩散法 根据抑菌圈直径大小判断测试 菌对测定药物的敏
6、感性 参照CLSI标准判读结果结 果分耐药 R 中介 I 敏感 S 最小值 6mm 即药敏纸片直径 vMIC稀释法 测得的抗菌药物能抑制待测菌肉眼可见 生长的最低药物浓度称为最小抑菌浓度MIC 参照 NCCLS标准判读结果 分耐药和敏感 K B纸片法 MIC稀释法 药敏结果判断标准及临床意义 v高度敏感 S 当一种细菌引起的感染 用某 种药物常用剂量治疗有效 这种细菌对该药高度敏 感 常规剂量达到的平均血药浓度可超过该药对细菌MIC 的5倍以上 常规剂量 指说明书规定的一般剂量 药敏结果判断标准及临床意义 v中度敏感 I 当细菌引起的感染仅在应用高 剂量抗菌药物时才有效 或者细菌处于体内抗菌药
7、 物浓缩的部位或体液中才被抑制 这种细菌对该药 仅呈中度敏感 常规剂量达到的血药浓度一般相当于或略高于对细 菌的MIC 毒性较小的药物 适当加大剂量仍可获得 临床疗效 药敏结果判断标准及临床意义 v耐药 R 1 药物对某一细菌的MIC高于治疗剂量的药物在血 或体液内可能达到的浓度 2 细菌产生灭活抗菌药物的酶 则不论MIC值大小 如何 仍应判定为耐药 ESBLs 时 不管体外实验中头孢吡肟是R 或S 均判定为R 预测药物 v同一类药物中 有很多具有相同或相似的体 外活性 其差别主要在药代动力学 毒性等 方面 因此很多情况下一种抗菌药可作为其 它一种或几种密切相关的药物的代表进行常 规药敏试验
8、常用实验药物及其代表的药物 试验药物可被推测的药物 苯唑西林所有青霉素 头孢菌素 内酰胺酶抑 制剂复合药 碳青霉烯类 四环素多西环素 米诺环素 金霉素 土霉素 红霉素罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 地红 霉素 克林霉素林可霉素 临床常见病原菌 G 菌G 菌 金黄色葡萄球菌大肠埃希菌 表皮葡萄球菌肺炎克雷伯菌 粪肠球菌铜绿假单胞菌 屎肠球菌产酸克雷伯菌 缓慢葡萄球菌鲍曼不动杆菌 链球菌阴沟肠杆菌 肺炎双球菌洋葱克雷伯假单胞菌 结核杆菌嗜麦芽窄食单胞菌 破伤风梭菌 厌氧 变形杆菌 产气荚膜梭菌 厌氧 淋球菌 艰难梭菌 厌氧 脑膜炎球菌 肉毒梭菌 厌氧 志贺菌 沙门菌 v 内酰胺酶 水解青霉素类结构中
9、的 内酰胺环 使抗菌药 物失去活性 导致耐药 G 和G 菌均可产生 v超广谱 内酰胺酶 ESBL 水解青霉素类和头孢菌素类结构中的 内酰胺 环 使抗菌药物失去活性 导致耐药 主要由肠杆 菌科的大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌以及奇异变形杆 菌产生 多数可为 内酰胺酶抑制剂 如克拉维酸 他唑巴坦 舒巴坦 所抑制 v头孢菌素酶 AMPC 是由染色体介导的 内酰胺酶 对绝大多数 内酰胺抗生素耐药 在自然状态下细菌产生此种酶 的量很少 但某些细菌如阴沟肠杆菌 弗氏枸橼酸 杆菌等在 内酰胺类抗生素 尤其是头孢西丁 亚 胺培南和克拉维酸 的作用下可大量诱导AmpC酶的 产生 并且其调控基因的突变率很高 突变后将使
10、 酶持续大量产生 导致细菌对除碳青酶烯类之外的 所有 内酰胺类抗生素耐药 常见耐药菌的筛选药物 耐药菌筛选药物 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA MRSE 苯唑西林 头孢西丁 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 筛选 头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南 或头孢噻肟或头孢三嗪 确证 头孢他啶 头孢他啶 棒酸 头孢噻肟 头孢噻肟 棒酸 对青霉素耐药的肺炎链球菌 PRP 筛选 苯唑西林 确证 青霉素MIC 氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌 HLAR 高水平庆大霉素 链霉素 耐万古霉素的肠球菌 VRE 耐万古霉素的葡萄球菌 VRS 万古霉素 表1 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式 葡萄球菌 抗菌药药物葡萄球菌属药药敏 模式l模式
11、2 产产 内酰酰胺酶青霉素结结合蛋白突 变变 苯唑唑西林SR 青霉素RR 氨苄苄西林 头孢唑头孢唑 啉SR 头孢呋头孢呋 辛SR 红红霉素SR 氯氯霉素 克林霉素SR SMZSS 磷霉素SS 庆庆大霉素 120 庆庆大霉素SR 利福平SS 万古霉素SS 替考拉宁SS 利奈唑唑胺SS 左氧氟沙星SR 环环丙沙星SR 呋呋南妥因SS 耐药特点耐药原因选药 青霉素S 苯唑西林S 不耐药 不产 内 酰胺酶 敏感菌 对青霉素 头孢 菌素 含 内酰胺酶抑 制剂复方制剂及碳青霉烯 类 糖肽类均敏感 青霉素R 苯唑西林S 产 内酰 胺酶 对不耐酶的青霉素耐药 如 氨苄西林 阿莫西林 美洛西林 哌拉西林 对头孢
12、菌素 加酶抑制 剂的复方制剂及碳青霉烯 类 糖肽类敏感 青霉素R 苯唑西林R 青霉素结结 合蛋白突 变变 对所有 内酰胺类抗生素 耐药 包括加酶抑制剂的 复方制剂 对喹诺酮类 氨基糖苷类 大环内脂类常常不敏感 对利福平 复方SMZ 可能敏感 可辅助用药 对糖肽类 利奈唑胺敏感 表2 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式 肠球菌 抗菌药药物粪肠粪肠 球菌或屎肠肠球菌药药敏 模式l模式2模式3 高敏菌株青霉素结结合蛋白突 变变 万古霉素耐药药 苯唑唑西林 青霉素SRR 氨苄苄西林SRR 头孢唑头孢唑 啉 头孢呋头孢呋 辛 红红霉素SRR 氯氯霉素SSS或R 克林霉素 SMZ 磷霉素SS 庆庆大霉素120S
13、RR 庆庆大霉素 利福平SS或I 万古霉素SSR 替考拉宁SSR 利奈唑唑胺SSS 左氧氟沙星 环环丙沙星SSS或R 呋呋南妥因SSS或R 耐药特点耐药原因选药 对头孢菌素 碳青霉烯类 克 林霉素 低浓度庆大霉素天然 耐药 全敏感 庆大120 S 不耐药可选青霉素类 糖 肽类及其他敏感药 物治疗 可联用高 剂量庆大加强疗效 青霉素类R 庆大120 R 万古霉素S HLAR 青霉素结结 合蛋白突 变变 产产生氨基 甙钝甙钝化 酶 糖肽类可选 必要 时可加用利福平 不能联用氨基糖苷 类药物 青霉素类R 庆大120 R 万古霉素R VRE 青霉素结结 合蛋白突 变变 粘肽结肽结 构靶位改 变变 分
14、VanA和 VanB VanA型 万古霉 素R 替考拉宁R 可选利奈唑胺 VanB型 万古霉 素R 替考拉宁S 可选替考拉宁和利 奈唑胺 表3 肠杆菌科菌常见的药敏模式 大肠埃希 肺克 抗菌药药物 大肠肠埃希菌或克雷伯杆菌药药敏 模式1模式2 产产 内酰酰胺酶产产ESBL 氨苄苄西林RR 氨苄苄西林 舒巴坦SS 头孢唑头孢唑 啉S或RR 头孢头孢 西丁SS 头孢呋头孢呋 辛SR 头孢头孢 他啶啶SR 头孢噻肟头孢噻肟SR 头孢头孢 曲松SR 头孢头孢 吡肟肟SR 哌哌拉西林RR 哌哌拉西林 他唑唑巴 坦 SS 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦SS 氨曲南SR 亚亚胺培南SS 美洛培南SS 耐药特点耐药
15、原因选药 全敏感敏感菌 不产 内 酰胺酶 敏感菌 对青霉素 头孢菌素 含 内酰胺酶抑制剂复 方制剂及碳青霉烯 类均敏感 氨苄西林 R 一代头孢 S或R 二三代头孢 S 产 内酰 胺酶 对不耐酶的青霉素 耐药 如 氨苄西 林 阿莫西林 美 洛西林 哌拉西林 对头孢菌素类 加 酶抑制剂的复方制 剂及碳青霉烯类敏 感 氨苄西林 R 一二三代头孢 R 四代头孢R 加酶抑制剂复合 制剂 S 头霉素类 S 碳青霉烯类S 产产ESBLs对青霉素类 一二 三四代和单环类头 孢菌素耐药 可被酶抑制剂抑制 可选头霉素类 加酶抑制剂的复合 制剂 碳青霉烯类 严重感染可联用 氨基苷类或喹诺酮 类 表4 肠杆菌科菌常见
16、的药敏模式 阴沟肠杆菌 抗菌药药物阴沟肠肠杆菌药药敏 模式1模式2 产产AMPC酶产产金属酶 氨苄苄西林RR 氨苄苄西林 舒巴坦RR 头孢唑头孢唑 啉RR 头孢头孢 西丁RR 头孢呋头孢呋 辛RR 头孢头孢 他啶啶RR 头孢噻肟头孢噻肟RR 头孢头孢 曲松RR 头孢头孢 吡肟肟SS 哌哌拉西林RR 哌哌拉西林 他唑唑巴坦RS 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦RR 氨曲南RR 亚亚胺培南SR 美洛培南SR 耐药特点耐药原因选药 具有多重耐药特点 也可产生质粒 介导的ESBLs 使耐药性更高 全敏感敏感菌 不产 内酰 胺酶 敏感菌 对青霉 素 头孢菌素 含 内酰胺酶抑制 剂复方制剂及碳 青霉烯类均敏感 一二三代头孢 R 加酶抑制剂复合 制剂 R 头霉素类 R 碳青霉烯类 S 四代头孢 S 产AMPC酶四代头孢 碳青 霉烯类可选 严 重感染可联用氨 基苷类或喹诺酮 类 一二三代头孢 R 加酶抑制剂复合 制剂 R 头霉素类 R 碳青霉烯类 R 四代头孢 S 产产金属酶四代头孢菌素可 选 表5 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式 铜绿假单胞菌 抗菌药药物铜绿铜绿 假单单胞菌药药敏 模式1模式2模式3 产产AM
