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1、胰腺癌规范化诊治指南（试行）1 范围本标准规定了胰腺癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本标准适用于全国市县级医疗卫生机构及医务人员对胰腺癌的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准2.1 胰腺癌 pancreatic cancer：癌症发生于胰腺组织者，称为胰腺癌2.2 胰头癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处右侧的胰腺癌，为胰头癌。钩突是胰头的一部分。2.3 胰体癌：发生于肠系膜上静脉与门静脉交汇处与腹主动脉之间的胰腺癌，为胰体癌。2.4 胰尾癌：发生于腹主动脉与脾门之间的胰腺癌，为胰尾癌。2.5 全胰癌：肿瘤部位超过2个区域的胰腺癌，为全胰癌。3 缩略语下列缩略
2、语适用于本标准3.1 CEA：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen)，是大肠癌组织产生的一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。对大肠癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。3.2 CA19-9： (carbohydrate antigen 19-9)是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质，因由鼠单克隆抗体116NS19-9识别而命名。是迄今报道的对胰腺癌
3、敏感性最高的标志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和正常成年人胰腺、胆管上皮等处。是存在于血液循环的胃肠道肿瘤相关抗原。3.3 CA242：是一种唾液酸化的粘蛋白型糖类抗原,人体正常组织中含量很少,甚至没有。发生恶性肿瘤时,肿瘤组织和血清中其含量可升高,胰腺癌和结直肠癌时尤为明显。作为一种新的肿瘤标志物,CA242的优点主要在于其特异性较高,即在恶性肿瘤时升高明显,而良性疾病时一般不升高,且具有独立预示价值，可作为胰腺癌和结肠癌校好的肿瘤标志物,其灵敏度与CA19-9相仿,有报道其特异性、诊断效率则优于CA19-9。4 诊治流程随访以放化疗为主的综合治疗以手术
4、为主的综合治疗不可切除可手术切除可切除性评估确定诊断排除诊断影像学检查疑似胰腺癌患者定期随访组织或病理学检查肿瘤标志物检测胰腺癌门诊5 诊断依据5.1 高危因素老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于b-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。5.2 症状5.2.1 多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛所致，为晚期表现。5.2.2 80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。5.2.3 胰腺癌患者常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。5.3 体征5.3.1 胰腺癌患者病变初期
5、缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。5.3.2 黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。5.3.3 胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。5.4 辅助检查5.4.1 血生化检查早期无特异性血生化改变，肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶、谷草转氨酶等酶学改变。胰腺癌患者中有40%出现血糖升高和糖耐量异常。5.4.2 肿瘤标志物检查检查血CEA、CA19-9升高对胰腺癌诊断有帮助价值。5.4.3 影像学检查a）超声：是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便，价格便宜，无损伤，无放射性，可多轴面观察，并能较好地显示胰腺
6、内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小，受胃肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。检查者经验对结果影响较大。b）CT扫描：是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。c）MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP）：不作为诊断胰腺癌的首选方法，但当患者对CT增强造影剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期；另外，MRCP对胆道有无
7、梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势，且与ERCP、PTC比较，安全性高。对于胰头癌，MR可作为CT扫描的有益补充。d）上消化道造影：只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所造成的间接征象，无特异性。目前已为断面影像学检查所取代。6 胰腺癌的分类和分期附录A WHO 胰腺外分泌肿瘤的组织学分类（2006）上皮性肿瘤 良性浆液性囊腺瘤 8441/0粘液性囊腺瘤 8470/0导管内乳头-粘液腺瘤 8453/0成熟畸胎瘤 9080/0交界性（未确定恶性潜能）粘液性囊性肿瘤伴中度不典型性 8470/1导管内乳头-粘液腺瘤伴中度不典型性 8453/1实性-假乳头状肿瘤 8452/1恶性导管腺癌 8500
8、/3粘液性非囊性癌 8480/3印戒细胞癌 8490/3腺鳞癌 8560/3未分化（间变性）癌 8020/3伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌 8035/3混合性导管-内分泌癌 8154/3 浆液性囊腺癌 8441/3粘液性囊腺癌 8470/3非侵袭性 8470/2侵袭性 8470/3导管内乳头-粘液腺癌 8453/3非侵袭性 8453/2侵袭性（ 乳头-粘液腺癌） 8453/3 腺泡细胞癌 8550/3腺泡细胞囊腺癌 8551/3混合性腺泡-内分泌癌 8154/3胰母细胞瘤 8971/3实性-假乳头状癌 8452/3其它 非上皮性肿瘤继发性肿瘤 6.2 胰腺癌的分期目前胰腺癌的分期采用国际抗癌联
9、盟(UICC)公布的2010年第七版国际分期UICC/AJCC TNM分期系统附录B 2010年胰腺癌UICC/AJCC TNM分期系统T-原发肿瘤 Tx 不能测到原发肿瘤 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于胰腺，最大径2cm* T2 肿瘤局限于胰腺，最大径2cm* T3 肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉T4 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉（不可切除）N-区域淋巴结Nx 不能测到区域淋巴结N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移M-远处转移Mx 不能测到远处转移M0 无远处转移M1 远处转移注：* 经CT 测量（最大径）或切除标本经病理学分析分期0 期
10、Tis N0 M0A 期 T1 N0 M0B 期 T2 N0 M0A 期 T3 N0 M0B 期 T1、T2、T3 N1 M0期 T4 任何N M0期任何T 任何N M17 诊断 胰腺癌尚无统一临床诊断标准，确诊需组织细胞学诊断。7.1 临床诊断7.1.1 临床症状40岁以上患者有下列任何表现需高度怀疑胰腺癌的可能性a) 不明原因的梗阻性黄疸。b) 近期出现无法解释的体重下降10。c) 近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。d) 近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。e) 突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。f) 突发无法解释的脂肪泻。g) 自发性胰腺炎的发作。h) 如果
11、病人是嗜烟者应加倍怀疑。 7.1.2 肿瘤标志物检查 血清CEA、CA19-9等标志物水平升高者应高度怀疑。7.1.3 影像学检查 超声、增强CT、MRI等影像学检查发现胰腺肿物，胰腺外形改变等符合胰腺癌影像学特征者可临床诊断为胰腺癌。7.2 组织病理学和细胞学确诊组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺、活检，或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。8 鉴别诊断8.1 慢性胰腺炎慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。主要表现为腹部疼痛、恶心、呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食
12、欲不振、体重下降等临床表现，二者鉴别困难。a) 慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。b) CT检查可见胰腺轮廓不规整、结节样隆起以及胰腺实质密度不均。C) 慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。8.2 壶腹癌壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。a) 因肿瘤坏死脱落，可出现间断性黄疸。b) 十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。c) B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，呈“双管征”及壶腹部占位病变。8.3 胰腺囊腺瘤与囊腺癌胰腺囊性肿瘤临
