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1、美国非心脏手术围手术期心血 管疾病评估与治疗指南解读 1 1 表1 非心脏手术前需要进行评估和治疗的活动性心脏病 疾病举例 不稳定型冠状动脉综合征 失代偿性心力衰竭 NYHA心功能分级 级 恶化或新发心力衰竭 严重心律失常 严重心脏瓣膜病 不稳定或严重心绞痛 CCS 或 级 近期心肌梗死 高度房室传导阻滞 莫氏 型房室传导阻滞 度房室传导阻滞 症状性室性心律失常 心室率难以控制的室上性心律失常 包括心房颤动 静息 HR 100bpm 症状性心动过缓 新发的室性心律失常 严重主动脉瓣狭窄 平均压力梯度 40mmHg 主动脉瓣口 面积7天但是 1个月 30天之内 2 2 表2 各种活动能量需要估测
2、 1MET 4MET 你能够 照顾自己吗 吃饭穿衣或上厕所吗 在户内散步吗 以2 3mph 3 2 4 8kph 的速度在平地 步行1或2个街区吗 在家里做些轻体力工作 如除尘或洗 碗吗 4MET 10MET 你能够 爬一层楼梯或攀登一座小山吗 以4mph 6 4kph 的速度在平地步行 吗 跑一小段距离吗 在住宅周围进行重体力劳动 如刷 洗地板 提起或搬动重家具吗 参加适度的娱乐活动如打高尔夫球 打保龄球 跳舞 网球双打 或 投篮或射门吗 参加紧张的运动 如游泳 当人网 球 足球 篮球或滑雪吗 Kph 指千米 小时 MET 代谢当量 mph 英里 小时 3 3 查体 发绀 苍白 啰音 动脉搏
3、动 X线 4 合并疾病 肺 限制性与阻塞性 感染 恶化心肺系统 糖尿病 CAD和心肌缺血更常见于糖尿病 老年糖尿病患者更易发生术 后心力衰竭 肾脏 术前肌酐水平 2mg dl是大型非心脏手术后发生心脏并发症的一 个重要独立危险因素 血液系统 贫血和红细胞增多症均增加死亡率和发生心脏事件的风险 5 辅助检查 ECG影响因素多 6 术前预防心脏发病率的多变量指数 6个独立危险因素 缺血性心脏病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 高危 手术 术前应用胰岛素治疗糖尿病 术前肌酐 2mg dl 7 临床评估 活动性心脏病 临床危险因素 次要心血管疾病预测因素 高龄 70岁 ECG异常 左心室肥厚 左束 支传导
4、阻滞和ST T异常 菲窦性心律和难以控制的高血压 没有证明可以 独立增加围术期风险 但是存在多种次要危险因素时高度怀疑CAD 4 术前心脏评估步骤 图1 根据临床情况 已知心血管疾病或年龄 50岁患者的 心脏危险因素非心脏手术心脏评估和治疗流程 第一步 是否需要急诊 非心脏手术 进手 术室 围手术期监测 术后风 险分层和危险因素处理 否 第二步 活动性 心脏病 是 类 LOEC 是 类 LOEB 按照ACC AHA 指南评估和治疗 考虑进 手术室 第三步 低危 手术 否 是 类 LOEB 进行择期 外科手术 第四步 否 做功能力良好 MET 4 且无症状 是 类 LOEB 进行择期 外科手术
5、第五步否或不详 血管外科手术 3个临床危险因素 中危外 科手术血管外科手术中危外科手术 1 2个临床危险因素无临床危险因素 a类 LOEB 考虑可能改 变治疗的检查 控制心率情况下进行择期外科手术 a类 LOEB 或者考虑进行可导致治疗 改变的无创检查 b类 LOEB 进行择期 外科手术 类 LOEB 5 针对特定疾病的方法 冠状动脉疾病 已知有冠状动脉疾病的患者需要 多少心脏处于危险 心肌缺血阈值是多少即多大 负荷量可以导致缺血 患者心功能怎样 患者是否接受了最佳药物治疗策略 年龄和性别 高龄CAD 可能性增加 衰老也对心肌产生影响 老年人术中或围术期 心梗发生率高 绝经前妇女CAD发病率低
6、 高血压 1 2级高血压 SBP 180mmHg DBP 110mmHg 不是围术期心血管并发症的独立 危险因素 3级高血压 权衡降压达到目标与推迟手术带来的风险 做或不做证据多有矛盾 关注 1 一些报告显示 术前应用 肾上腺素能受体阻滞剂可有效控制血压的剧烈 波动 减少围手术期缺血发作的次数和持续时间 可减少术后房颤的发生 对于那些 患有CAD或存在CAD风险而必须接受非心脏手术的患者 住院期间使用 肾上腺素能受 体阻滞剂可降低死亡率和心血管并发症的发生率 2 术前存在高血压的患者似乎比正常血压患者术中更易发生低血压 使用ACEI 和血管紧张素受体拮抗剂的患者尤其如此 在有些患者这种现象可能
7、与血容量减少有 关 6 心力衰竭 与非心脏手术的不良预后相关 病因很重要 如高血压所致的心力衰竭与CAD所致的心力衰竭风险有所不同 心肌病 关于心肌病患者的非心脏手术术前评估的资料很少 肥厚性梗阻性心肌病存在一些特殊问题 血容量减低 全身血管阻力下降和静脉容量 的增加可导致左心室容量下降 增加流出道梗阻的可能性 造成难以处理的后果 另外 肥厚心室的顺应性下降导致充盈压降低 从而使每搏输出量显著下降 应避免使用 肾上腺素能受体阻滞剂 因为可加重动力性阻塞程度并减少舒张期充盈 心脏瓣膜病 严重的主动脉瓣狭窄对非心脏手术造成的风险最大 对有症状应推迟或取消择期非心 脏手术 二尖瓣狭窄 轻中度 控制心
8、率 严重的二尖瓣狭窄增加了心衰的风险 但仍有二 尖瓣治疗指针 主动脉瓣关闭不全 控制入液量 降低后负荷 增加心率 减少返流时间 应重视曾行机械瓣置换术的患者 预防心内膜炎 谨慎的抗凝治疗 7 心律失常和传导障碍 室上性和室性心律失常都是围术期冠状动脉事件的独立危险因素 新近研究表明 无症状室性心律失常 包括成对室性早搏和非持续性室性心动过速 与非心脏手术后心脏并发症的增加无关 但是应积极寻找潜在病因 心肺疾病 心肌 缺血或心肌梗死 药物中毒或代谢紊乱 室上性心动过速可致心肌缺血 存在旁道的快速房颤可转化为心室颤动 高度心脏传导阻滞如完全性房室传导阻滞可能需要安装临时或永久起搏器 经胸 心脏起搏
9、器已使静脉起搏变得不太重要 8 术前治疗 一 术前冠状动脉血管重建 CABG或PCI 1 存在严重左主干狭窄的稳定型心绞痛 存在三支病变的稳定型心绞痛患者 存 在两支血管病变包括左前降支近段严重狭窄 且左室射血分数 0 50或无创检查证 实存在缺血的稳定型心绞痛患者 高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高心肌梗死患 者 急性ST段抬高心肌梗死患者 2 由于围手术期需停用噻吩并吡啶或阿司匹林与噻吩并吡啶联合治疗 因此 不 建议在金属裸支架置入的4 6周内 药物洗脱支架置入的12个月内行择期非心脏手 术 不建议在采用球囊血管成形术进行冠状动脉血管重建的4周内行择期非心脏手 术 二 术前药物治疗 对 受体
10、阻滞剂治疗的建议 1 正在应用 受体阻滞剂治疗心绞痛 有症状心律失常 高血压或有ACC AHA指 南中建议的其他适应症的患者进行外科手术时 应当继续应用 受体阻滞剂 2 接受血管手术并且处于心脏高风险 术前检查有缺血证据 的患者 应当给予 受体阻滞剂 3 如在血管手术前评估中识别出CAD 可以建议患者应用 受体阻滞剂 9 4 如在血管手术术前评估中识别出高心脏风险 定义为存在1个以上的临床危险因素 可以建议患者应用 受体阻滞剂 5 如在中等风险手术或血管手术术前评估中识别出CAD或高心脏风险 定义为存在1 个以上的临床危险因素 可以建议患者应用 受体阻滞剂 6 接受手术的患者如有 受体阻滞剂的
11、绝对禁忌症 不应给予 受体阻滞剂 7 长效优于短效 阿替洛尔优于美托洛尔 剂量达到目标心率60 65次 分 钙拮抗剂 显著减少心肌缺血 室上速 还减少死亡率和心梗趋势 三 围术期心律失常和传导阻滞 术前找相关原因 药物与对症治疗 心扑 房颤可用 受体阻滞剂和钙拮抗剂或地高辛 其中地高辛治疗效果最差 受体阻滞剂效果最好 对于术前持续性或有症状的室性心动过速 应当使用静脉利多卡因 普鲁卡因胺 或胺碘酮进行抑制 安装临时起搏器的适应症与既往永久起搏器的适应症几乎抑制 存在室内传导阻滞 双束支阻滞 右束支 左前分支或左后分支 或左束支阻滞伴有或 度房室传导阻滞的 患者 如果无晕厥病史或更严重的房室传导
12、阻滞 不必安装临时起搏器 10 麻醉问题与术中处理 非心脏手术过程中应用挥发性麻醉药对于血流动力学稳定但是有心肌缺血风险 患者的全身麻醉维持有益 椎管内麻醉关注血流动力学 监护麻醉如果镇痛效果不佳 可能会增加心肌缺血和心功能障碍的发生 术后镇痛有益消除应激 不良血流动力学反应和高凝状态 术中预防性应用硝酸甘油 接受非心脏手术的高危患者尤其那些需要硝酸酯类 药物控制心绞痛的患者 术中预防性应用硝酸甘油和心脏发病的价值不明确 建 议预防性应用时必须考虑麻醉计划和患者的血流动力学状态 同时必须清楚麻醉 和手术过程中易于发生血管扩张和低血容量 维持体温 控制血糖是有益的 80 110mg ml 肺动脉导管 ST T段监测 经食道超声心动图无研究明确证据可以改变预后 11 结论 围术期心血管疾病是临床重要问题 需掌握相关知识 认真复习 病史 充分了解患者的心功能状态与心肌缺血状态 原因 全程关注 小心处理 以确保麻醉安全 12 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
