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1、静脉血栓栓塞症风险评估量表的 研究进展与临床评价 背 景 发病率高 死亡率高 漏诊率高 世界性的医疗健康保健问题 1 Lilienfeld DE Int J Epidemiol 2000 Jun 29 3 465 9 VTE DVT PTE 2 在静脉血栓栓塞预防方面的共识 NIH US National Institutes of Health ACCP US American College of Chest Physicians AAOS US American Academy of Orthopaedic Surgeons THRiFT Thrombo embolic Risk Fac
2、tors consensus group International Union of Angiology IUA 静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 3 术后术后VTEVTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标 单病种质量控制指标1卫生部 骨科6个病种临床路径 2 4 国家对医院内VTE防治管理已于充分重视 降低PTE DVT发生率 病死率 建立VTE预防常规措施 Text Text 2011 12卫生部三级医院综合评审标准 评估大型手术 高危手术VTE风险 5 VTE风险 出
3、血风险 抗凝 选择平衡点选择平衡点 6 静脉血栓栓塞症风险评估量表 通过评估和筛选VTE发生的高危患者 指导VTE预防措施 的使用 7 静脉血栓栓塞症风险评估量表 Wells 量表 Wells DVT量表和Wells PTE 量表 Geneva量表及修正Geneva量表 Caprini血栓风险评估量表 其他 血栓风险评估量表 Padua 预测量表 8 Wells 量表 是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法 包括Wells DVT评分和Wells PTE评分两个独立的量表 美国内科医师学会和美国家庭医师学会将Wells量表作为 VTE诊断指南中预测VTE可能性的评估方法1 1 Qa
4、seem A et al Ann Intern Med 2007 Mar 20 146 6 454 8 9 Wells DVT 量表 临 床 特 征分 值 活动性恶性肿瘤 患者在过去6个月内接受过 抗肿瘤治疗或者目前正接受肿瘤姑息治疗 1 下肢麻痹 瘫痪或新近石膏固定1 近期卧床 3天或者过去12周内有需要全身或局 部麻醉的大手术史 1 沿深静脉系统走行区域的压痛1 整个下肢肿胀1 与无症状的下肢比 周径差 3cm 胫骨粗隆 下10cm测量 1 压陷性水肿 限于患肢 1 浅静脉扩张 非静脉曲张 1 深静脉血栓史1 存在与深静脉血栓诊断可能性相当的其他诊断 2 低危 0分 3 中危 1 2 16
5、 6 高危 3分 74 6 评分 2分 D二聚体 可安全地排除DVT诊断 而其他患者则应结合评 分 D二聚体及血管超声 综合考虑 必要时行静脉 造影2 若双下肢均有症状 以症状 多者为准 1 Wells PS et al Lancet 1997 Dec 20 27 350 9094 1795 8 2 Wells PS et al N Engl J Med 2003 Sep 25 349 13 1227 35 10 临床情况分值 DVT症状或体征3 0 PTE较其它诊断可能性大3 0 心率 100次 分1 5 4 周内制动或接受外科手术1 5 既往有DVT或PTE病史1 5 咯血1 0 6月内接
6、受抗肿瘤治疗或肿瘤 转移 1 0 Wells建立了两种解读结果标准 一种标准便于根据不同的风险程度使用 预防措施和PTE的早期诊断 治疗 2为低度可能 3 4 2 6为中度可能 27 8 6为高度可能 78 4 1 另一种与D二聚体检测结合使用 易于 PTE的排除诊断 避免不必要的影像学 检查 低度可疑且D二聚体阴性患者 低度可疑 4分 高度可疑 4分 Wells PTE 量表 1 Wells PS et al Ann Intern Med 1998 129 997 1005 2 Wells PS et al Thromb Haemost 2000 83 416 20 11 Wells 量表临
7、床应用评价 适用对象 疑似DVT或PTE患者 主要用于VTE的早 期诊断和排除诊断 优点 仅需要病史和体征 不用辅助检查即可分层 不足 1 其中一个变量对 深静脉血栓 肺栓塞较其他诊断可能 性大 的估计具有很大的主观性 2 Wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D二 聚体等辅助检查资料应用 12 Geneva量表及修正Geneva量表 Geneva量表是一个评估肺栓塞临床可能性的评分量表 2001年Wicki等通过对急诊科1090个连续病例的研究 筛 选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即Geneva 量表1 修正的Geneva量表是Le Gal等通过对3个中心急症患者的 研究
8、在Geneva量表基础上对评分变量进行了添加和删减 后形成的2 1 Wicki J et al Arch Intern Med 2001 161 92 7 2 Le Gal G et al Ann Intern Med 2006 144 165 71 13 0 4 低度可能 5 8 中度可能 9 高度可能 肺栓塞发生率依次为10 38 81 0 3 低度可能 4 10 中度可能 11 高度可能 肺栓塞发生率依次为8 28 74 Geneva量表修正Geneva量表 变 量分 值 年龄 岁 60 791 802 既往史 有PTE或DVT病史2 近期有手术史3 体征 心率 100次 min1 血气
9、 mm Hg PaCO2 362 PaCO2 391 PaO225 kg 肺功能异常 下肢水肿急性心肌梗塞 严重肺部疾病 包括肺炎 1个月内 充血性心力衰竭 1个月内 妊娠期或产后肠炎病史 不能解释或二次自然流产 病史 口服避孕药或激素 替代治疗 需要卧床休息的患者 危险因素 得分 3分 年龄 75岁狼疮抗凝物阳性 VTE病史抗心磷脂抗体阳性 VTE家族史血清同型半胱氨酸升高 因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症 凝血酶原20210A阳 性 其他先天性或获得性血栓 症 危险因素 得分 5分 脑卒中 1个月内 髋关节 骨盆或下肢骨折 多发性创伤 1月内 择期关节置换术 急性脊柱损伤
10、1个月内 危险因素 得分 2分 年龄61 74岁恶性肿瘤 关节镜手术卧床 72h 开放式手术 45min 石膏固定 腹腔镜手术 45min 中央静脉通路 20 CapriniCaprini血栓风险评估量表血栓风险评估量表 21 n 76n 868n 3001n 3012n 1008n 261 低危 中危高危极高危 研究显示研究显示 CapriniCaprini血栓血栓风险评估量表风险评估量表 可以有效识别可以有效识别VTEVTE高危人群高危人群 术后30天内VTE发生率 Caprini风险评分 Bahl V et al Ann Surg 2010 251 2 344 350 VTE发生风险随
11、Caprini评分的增加而增加 纳入8216名普外科 血管外科 泌尿外科手术患者 患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划 22 四川大学华西医院关于四川大学华西医院关于CapriniCaprini量表的回顾性验证研究量表的回顾性验证研究 23 四川大学华西医院四川大学华西医院CapriniCaprini量表回顾性验证研究 量表回顾性验证研究 1 1 Risk levelCaprini model n Kucher model n P value The Padua Prediction Score n P value Low Moderate risk75 21 6 316 91
12、 1 0 0001266 76 7 0 0001 High Highest risk272 78 4 31 8 9 81 23 3 Cumulative risk score mean SD or median interquartile range 4 69 2 581 0 2 1 0 3 Table 1 Number of VTE Patients by Risk Level and Cumulative Risk Score in Three RAMs 结论 相比较于Kucher 和Padua量表 Caprini量表评估VTE风险的准确性更高 24 四川大学华西医院四川大学华西医院Cap
13、riniCaprini量表回顾性验证研究 量表回顾性验证研究 2 2 Risk levelCases n 347 n Controls n 651 n P value OR for VTE 95 CI Adjusted OR for VTE 95 CI Low risk 0 1 31 8 9 120 18 4 0 0001 1 00 Reference 1 00 Reference Moderate risk 2 44 12 7 125 19 2 1 36 0 81 2 30 1 43 0 84 2 41 High risk 3 4 105 30 3 263 40 4 1 55 0 98 2
14、44 1 65 1 05 2 61 Highest risk 5 167 48 1 143 22 0 4 55 2 89 7 17 4 84 3 06 7 64 Highest risk with Score 5 6 95 27 4 117 18 0 3 14 1 95 5 07 3 33 2 06 5 40 Highest risk with Score 7 847 13 5 22 3 4 8 27 4 35 15 72 9 41 4 90 18 08 Highest risk with score 925 7 2 4 0 6 24 19 7 84 74 67 24 69 7 98 76 4
15、0 Average Caprini cumulative risk score mean SD 4 69 2 583 16 1 82 0 0001 Table 2 The association between Caprini risk levels and the risk of VTE 结论 CapriniCaprini血栓风险评估量血栓风险评估量表在非选择性住院患者表在非选择性住院患者 包括内科和外科住院患者 中可以 包括内科和外科住院患者 中可以有效识别有效识别VTEVTE高危高危 人群 其中极高危组临床意义最大 有必要进一步分层人群 其中极高危组临床意义最大 有必要进一步分层 分析此
16、组患者 以更好地指导预防措施的使用分析此组患者 以更好地指导预防措施的使用 25 四川大学华西医院四川大学华西医院CapriniCaprini量表量表前瞻性前瞻性验证研究验证研究 进行中进行中 纳入研究对象 Caprini评分 并按评分分组 低危组中危组高危组极高危组 随访患者是否发生VTE 统计比较各组VTE 发生率 得出结论 撰写论文并发表 纳入人群 2013年5月 2014年5月期间 华西医院 呼吸ICU新入院患者 纳入标准 年龄 18岁 住 院时间 3天 陆续将在其他VTE发生高危科室进行前瞻性验证研究 期待将结果与大家分享 26 Caprini血栓风险评估模型临床应用评价 适用对象 内外科住院患者 优点 1 危险因素涵盖全面 根据目前可得的危险因素评分 并可 根 据危险因素变化及时调整患者危险分级 2 对患者进行个体化的VTE风险评分 有利于指导个体化的预 防治疗 3 将患者VTE发生风险划分为多个危险等级 便于采取相应的预 防措施 可操作性强 4 适合专科和非专科医生 护理工作者及广大基层医疗工作者使 用 不足 暂缺乏前瞻性验证研究 27 其他静脉血栓风险评估量表 Pisa
