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1、重症药疹的诊断与治疗重症药疹的诊断与治疗 1 提提 纲纲 n n 药疹概述药疹概述 n n 重症药疹 重症药疹 SDESDE n n 小结小结 2 重症药疹重症药疹 n n 急性泛发性发疹性脓疱病 急性泛发性发疹性脓疱病 AGEPAGEP n n 剥脱性皮炎型药疹 剥脱性皮炎型药疹 EDED n n 重症多形红斑型药疹 重症多形红斑型药疹 SJSSJS n n 中毒性表皮坏死松解型药疹 中毒性表皮坏死松解型药疹 TENTEN n n 药物超敏反应综合征 药物超敏反应综合征 DHSDHS或或DRESSDRESS 重症大疱性药疹 重症大疱性药疹 SBDESBDE 主要包括 主要包括SJSSJS与与
2、TENTEN 3 病例病例 1 1 一般资料一般资料 李霖声 男 李霖声 男 4 4岁 河南人 岁 河南人 主主 诉诉 2010 06 172010 06 17 面颈部红斑面颈部红斑3 3天 扩展全身伴痛痒天 扩展全身伴痛痒1 1天天 4 临床图片临床图片 5 6 病病 史史 0101 现病史现病史 3 3日前口周突发红斑 伴轻度瘙痒 此日前口周突发红斑 伴轻度瘙痒 此 后皮迅速扩展至面部 颈部 近后皮迅速扩展至面部 颈部 近1 1日皮日皮 损更扩展至躯干 上肢 伴痛痒 损更扩展至躯干 上肢 伴痛痒 起病以来 无发热 患者精神 食欲可 睡起病以来 无发热 患者精神 食欲可 睡 眠稍差 大小便如
3、常 体重无明显下降 眠稍差 大小便如常 体重无明显下降 既往史既往史 近一个月来一直在幼儿园服用近一个月来一直在幼儿园服用 苏叶 霍香苏叶 霍香 等等 四味中药所制的防手足口病汤剂 四味中药所制的防手足口病汤剂 平素被蚊虫咬伤后局部易红肿 渗液 平素被蚊虫咬伤后局部易红肿 渗液 出生出生1 1个月时曾因口腔感染患个月时曾因口腔感染患 真菌血症真菌血症 7 病病 史史 0202 个人史个人史青霉素皮试过敏 否认食物过敏史青霉素皮试过敏 否认食物过敏史 家族史家族史无特殊无特殊 婚产史婚产史 月经史月经史 8 体体 检检 生命体征生命体征 T36 8T36 8 P108P108次 分 次 分 R2
4、2R22次 分 次 分 神志清楚 检查合作神志清楚 检查合作 心肺腹体检心肺腹体检 咽无充血 扁桃体无肿大 浅表淋巴结无肿大 咽无充血 扁桃体无肿大 浅表淋巴结无肿大 心肺腹无阳性发现 心肺腹无阳性发现 皮肤科检查皮肤科检查 1 1 口周 红斑 糜烂 黄色渗液 结痂 可口周 红斑 糜烂 黄色渗液 结痂 可 见放射状皲裂 眼周少许分泌物 见放射状皲裂 眼周少许分泌物 2 2 耳廓 阴茎 阴囊皮肤亦可见小片表皮剥耳廓 阴茎 阴囊皮肤亦可见小片表皮剥 脱 尼氏征阳性 脱 尼氏征阳性 3 3 胸 背部及上肢屈侧可见片状红斑 颈部胸 背部及上肢屈侧可见片状红斑 颈部 红斑之上可见浅表密集小脓疱 红斑之上
5、可见浅表密集小脓疱 9 辅助检查辅助检查 三大常规三大常规 血常规 血常规 WBC12G LWBC12G L NEU75 9 NEU75 9 LYM17 3 LYM17 3 EOS11 7 EOS11 7 尿常规 基本正常 尿常规 基本正常 血生化检查血生化检查 肝肾功能 肝肾功能 ALP147ALP147 余无异常 电解质无异常 余无异常 电解质无异常 影像学检查影像学检查 细菌学检查细菌学检查 2010 06 212010 06 21 血培养 阴性血培养 阴性 胸前脓疱革兰氏染色 可见大量红染中性粒细胸前脓疱革兰氏染色 可见大量红染中性粒细 胞及少许淋巴细胞 未见细菌 胞及少许淋巴细胞 未
6、见细菌 脓液细菌培养加药敏 金葡菌脓液细菌培养加药敏 金葡菌MSSAMSSA 对苯唑 对苯唑 西林 左氧氟沙星 万古霉素等均敏感 西林 左氧氟沙星 万古霉素等均敏感 10 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1 1 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 SSSSSSSS 2 2 大疱性表皮松解性药疹 大疱性表皮松解性药疹 TENTEN 3 3 急性泛发性发疹性脓疱病 急性泛发性发疹性脓疱病 AGEPAGEP 4 4 其他感染性发疹 细菌败血症 猩红热其他感染性发疹 细菌败血症 猩红热 5 5 6 6 11 治疗经过治疗经过0101 治疗方案治疗方案 1 1 抗菌素 阿奇霉素 夫西地
7、酸钠 抗菌素 阿奇霉素 夫西地酸钠 2 2 抗炎 氢化可的松抗炎 氢化可的松100 300mg d 100 300mg d 3 3 局部 盐水庆大湿敷 金黄油外用 口局部 盐水庆大湿敷 金黄油外用 口 眼生殖器粘膜护理眼生殖器粘膜护理 反应与调整反应与调整 2222日 入院第日 入院第5d5d 患者诉痛痒症状加重 查 患者诉痛痒症状加重 查 体体T37 3 T37 3 皮肤红斑增多 胸前 腹股沟皮肤红斑增多 胸前 腹股沟 肘伸侧有小脓疱 背部 臀部可见大面积 肘伸侧有小脓疱 背部 臀部可见大面积 表皮松解剥脱 表皮松解剥脱 加用丙种球蛋白加用丙种球蛋白7 5mg ivgtt qdX4d7 5m
8、g ivgtt qdX4d 12 治疗经过治疗经过0202 调整后反应调整后反应 加用加用IVIGIVIG次日患儿体温即恢复正常 皮损次日患儿体温即恢复正常 皮损 红斑减退 痛痒减轻 红斑减退 痛痒减轻 4 4日后红斑消退 无新发皮疹 尼氏征阴性日后红斑消退 无新发皮疹 尼氏征阴性 随访随访 住院住院1313天后痊愈出院 天后痊愈出院 2010 06 302010 06 30 出院后半月复诊 痊愈无复发 出院后半月复诊 痊愈无复发 13 14 临床图片临床图片 15 临床图片临床图片 16 临床图片临床图片 17 临床图片临床图片 18 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1 1 葡萄球菌性烫伤样皮
9、肤综合征 葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 SSSSSSSS 2 2 大疱性表皮松解性药疹 大疱性表皮松解性药疹 TENTEN 3 3 急性泛发性发疹性脓疱病 急性泛发性发疹性脓疱病 AGEPAGEP 4 4 其他感染性发疹 细菌败血症 猩红热其他感染性发疹 细菌败血症 猩红热 5 5 6 6 19 药疹概述药疹概述 20 药药疹的基本疹的基本概概念念 n n 定义定义 药物通过口服 注射 吸入 栓剂 外用 药物通过口服 注射 吸入 栓剂 外用 药吸收等途径进入人体后 在皮肤粘膜上引起的药吸收等途径进入人体后 在皮肤粘膜上引起的 炎症反应 严重者可累及机体的其他系统 甚至炎症反应 严重者可累及机体的
10、其他系统 甚至 危及生命 危及生命 由药物引起的非治疗性反应统称为由药物引起的非治疗性反应统称为药物不良反药物不良反 应应 药疹仅是其中的一种表现形式 药疹仅是其中的一种表现形式 21 个体因素 不同个体 同一个体在不同时期对药物敏感性都个体因素 不同个体 同一个体在不同时期对药物敏感性都 不尽相同 不尽相同 药物因素 任何药物均有可能引起药疹 常见的有 药物因素 任何药物均有可能引起药疹 常见的有 1 1 抗生素 青霉素类 头孢类 磺胺类 抗生素 青霉素类 头孢类 磺胺类 2 2 解热镇痛药 阿司匹林 对乙酰氨基酚 扑热息痛等解热镇痛药 阿司匹林 对乙酰氨基酚 扑热息痛等 3 3 镇静催眠药
11、及抗癫痫药 苯妥英钠 卡马西平等 镇静催眠药及抗癫痫药 苯妥英钠 卡马西平等 4 4 异种血清制剂及疫苗 破伤风抗毒素 狂犬病疫苗等异种血清制剂及疫苗 破伤风抗毒素 狂犬病疫苗等 5 5 其它 各种生物制剂 中药 抗痛风药等 其它 各种生物制剂 中药 抗痛风药等 病病 因因 学学 22 1 超敏反应 占多数 2 非超敏反应 相对少见 发病机制发病机制 23 I IV型超敏反应均可 I型超敏反应 荨麻疹 血管性水肿 过敏性休克等 II型超敏反应 溶血性贫血 血小板减少性紫癜等 III型超敏反应 血管炎 血清病等 IV型超敏反应 湿疹样 麻疹样 剥脱性皮炎型药疹等 未知类型的超敏反应 光敏性药疹
12、药物性红斑狼疮等 发病机制发病机制1 1 超敏反应超敏反应 24 发病机制发病机制2 2 非超敏反应非超敏反应 1 免疫效应途径的非免疫活化 1 阿司匹林直接诱导肥大细胞脱颗粒 2 造影剂可直接激活补体 导致肥大细胞释放组胺 3 NSAIDs可抑制环氧化酶 增加白三烯水平引起皮疹 2 过量反应 多见于老年人及肝肾功能受损者 3 蓄积作用 如碘化物 砷剂 重金属等 4 代谢酶的缺陷或抑制 苯妥英纳超敏反应综合征等 25 药疹的临床类型药疹的临床类型 1 固定性药疹 2 荨麻疹及血管性水肿型 3 麻疹或猩红热样发疹型 4 湿疹样型药疹 5 紫癜型药疹 6 扁平苔藓样型 7 光敏皮炎型 8 痤疮样型
13、 9 血管炎型 1 多形红斑型 含重症多形 红斑型 2 大疱性表皮松解萎缩坏死型 3 剥脱性皮炎或红皮病型 4 泛发脓疱型 5 药物超敏反应综合征型 26 诊断 服药史 潜伏期 典型皮损 鉴别诊断 根据皮损类型与相应疾病鉴别 实验室检查 可分体内和体外两类 不成熟 临床开展少 体内试验 1 皮肤试验 皮内试验 划破试验 点刺试验 斑贴试验 2 药物激发试验 有一定危险性 体外试验 1 嗜硷粒细胞脱颗粒试验 2 放射变应原吸附试验 3 淋巴细胞转化试验 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 27 治治 疗疗 1 轻型药疹的治疗 常规抗过敏治疗 1 抗组胺药 2 维生素C 钙剂 3 小到中等剂量皮质激素
14、4 局部治疗 遵照通用的皮炎外用药原则 2 重型药疹的治疗 1 及早足量使用糖皮质激素 2 防治继发感染 3 加强支持疗法 4 加强护理及局部外用药治疗 28 急性泛发性发疹型脓疱病急性泛发性发疹型脓疱病 AGEPAGEP 29 病例病例 2 2 30 31 32 33 34 AGEPAGEP概述概述 属重症药疹 又名中毒性脓皮病 特征是 属重症药疹 又名中毒性脓皮病 特征是 n n 急性发病急性发病 n n 皮疹泛发全身皮疹泛发全身 n n 典型皮疹为非毛囊性无菌小脓疱典型皮疹为非毛囊性无菌小脓疱 n n 病程病程7 147 14天 有自限性天 有自限性 35 AGEPAGEP概述概述 n
15、n 本病本病19801980年由年由BeylotBeylot等首先报告等首先报告 n n 90 AGEP90 AGEP发病与药物有关 其次是病毒及发病与药物有关 其次是病毒及 接触汞剂 后者常在用药接触汞剂 后者常在用药1 1 2d2d发病 被认发病 被认 为是对汞制剂的一种超敏反应 为是对汞制剂的一种超敏反应 36 AGEPAGEP常见致敏药物常见致敏药物 n n 青霉素类抗生素青霉素类抗生素 n n 头孢类抗生素头孢类抗生素 n n 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 n n 其它抗生素 林可类 喹诺酮类其它抗生素 林可类 喹诺酮类 n n 其它 解热镇痛药 感冒药 中药等其它 解热镇痛药
16、感冒药 中药等 磺胺类药物很少引起磺胺类药物很少引起AGEPAGEP 37 AGEPAGEP的发病机制的发病机制 n n 目前机制不明 可能主要与细胞介导的免目前机制不明 可能主要与细胞介导的免 疫反应有关 疫反应有关 n n 近年研究认为 近年研究认为 AGEPAGEP患者的角质形成细患者的角质形成细 胞和药物特异性淋巴细胞通过分泌胞和药物特异性淋巴细胞通过分泌IL 8IL 8和和 GM CSFGM CSF 使中性粒细胞聚集到表皮内 使中性粒细胞聚集到表皮内 从从 而引发脓疱性皮损 而引发脓疱性皮损 38 AGEPAGEP的临床表现的临床表现 n n 急性发病 潜伏期短 多数不超过急性发病 潜伏期短 多数不超过5 5天天 n n 皮疹常初发于面部及褶皱处 后泛发全身皮疹常初发于面部及褶皱处 后泛发全身 n n 典型皮损为针头大小 浅表非毛囊性无菌脓疱典型皮损为针头大小 浅表非毛囊性无菌脓疱 散在或密集 重者可呈脓湖 多有灼热或痒 散在或密集 重者可呈脓湖 多有灼热或痒 感 感 n n 停药后几天脓疱可渐消退 并伴大片脱屑 停药后几天脓疱可渐消退 并伴大片脱屑 n n 偶有淤斑 紫癜
