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1、 急性阑尾炎 1 学习要求 1 掌握急性阑尾炎的病因 临床病理分型 2 掌握临床表现 诊断及鉴别 治疗方法 3 熟悉特殊类型阑尾炎 4 掌握阑尾切除术后并发症 2 一 阑尾的解剖特点 1 盲管状 长约5 10cm 直径约0 5 0 7cm 2 阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织 3 阑尾动脉为一终未动脉 无侧支循环 4 阑尾系膜较阑尾短 故阑尾易迂曲 体表投影 阑尾根部的体表投影 1 McBurney点 脐与右髂前上棘连线的中 外1 3交点 2 Lanz点 左 右骼前上棘连线的右 中1 3交 点表示 3 流行病学 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一 多发生于20 30岁的青年人 男 女 2 3
2、1 误诊率约20 死亡率0 1 0 5 4 一 病因和发病机制 1 阑尾管腔堵塞 粪石阻塞35 淋巴滤泡增生 60 异物 4 2 阑尾管壁痉挛 3 细菌感染 革兰阴性细菌和厌氧菌 5 6 7 阑尾位置 盆位 8 病理 急性单纯性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 阑尾周围脓肿 9 二 病理 急性单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀 浆膜 面充血且有少量纤维素渗出物 阑尾各 层有水肿和中性粒细胞浸润 腔内有渗 出物 急性化脓性阑尾炎 炎症继续发展 阑尾 明显肿胀 充血 表面有脓性渗出物 腔内积脓 腹腔内有少量稀薄混浊渗出 液 10 病理 急性坏疽性阑尾炎 或阑尾穿孔 炎症 进一步加重 阑尾全层
3、坏死 暗红或黑 色 大部分有穿孔 腹腔内有较多积脓 阑尾周围脓肿 部分病人阑尾化脓或穿孔 后 被大网膜或周围脏器粘连包裹 形 成炎性包块或阑尾周围脓肿 11 三 临床表现 腹泻或便秘 2 恶心 呕吐 1 腹痛 转移性右 下腹疼痛 12 3 全身症状 畏寒 发热 心跳加速 乏力 头痛 黄疸 疲劳 发热 13 腹痛特征 转移性右下腹痛 开始的部位多在上腹痛 剑突下或脐周围 约经6 8 小时或十多小时后 腹痛部位逐 渐下移 最后固定于右下腹部 腹痛固定后 原来初发部位的疼痛可明显 减轻 甚至完全消失 14 二 体征 1 右下腹局限性压 痛 a Mc Burney b Lanz c Morris 15
4、 2 腹膜刺激征 阑 尾化脓 坏疽 穿 孔 右下腹压痛 反跳痛Blumberg征 腹肌紧张 16 3 腹部包块 形成阑尾周围脓 肿 4 其他体征 1 结肠充气试验 Rovsing征 结肠内气体传至盲肠和阑尾根部 引起右下腹疼痛加重 17 2 腰大肌试验 Psoas Sign 阳性提示 阑尾位置较深 位于盲肠后位 腰大肌前方 18 3 闭孔内肌试验 Obturator征 阳性 阑尾靠近闭孔内肌 19 四 实验室检查 1 血常规 血白细胞数在10 20 10 L之间 中性约为80 以上 2 尿中可出现少量红细胞和白细胞 盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿 时 大便中也可发现血细胞 老年病人血白细
5、胞总数增高可不显著 9 20 二 影像学检查 1 腹部B 超 显 示阑尾 肿大 21 影像学检查 2 腹部平片 22 影像学检查 3 腹部CT CT检查 23 三 腹腔镜检查 24 五 诊断要点 症状 转移性右下腹痛 恶心呕吐 发 热 体征 右下腹压痛 腹膜刺激征 辅助检查 白细胞计数及中性粒细胞升 高 腹部超声 阑尾肿大 25 鉴别诊断 肝后位 胃 十二指肠溃疡 急性胆囊炎 右下肺炎 盆位 附件炎 宫外孕 卵巢囊肿扭转 回肠前 后位 急性肠系膜淋巴结炎 局限性回肠炎 急性美 克尔憩室炎 盲肠后位 右侧输尿管结石 26 溃疡穿孔 胃病 史 突发上腹部剧烈 疼痛 持续性 短期内 迅速扩散至全腹
6、膈下游离气体 27 异位妊娠破裂 停经 突发性下腹剧痛 持 续性 阴道少量流血 宫颈举痛 后穹窿饱满和触痛 妊娠试验 B超 28 急性美克尔憩室炎 29 六 治疗要点 手术治疗 传统阑尾切除术 McBurney 1889 腹腔镜下阑尾切除术 Kurt Semm 1983 30 治疗 治疗原则 急性单纯性阑尾炎 可先行非手术治疗 但病情有发展应及时中转手术 保守 治疗后 阑尾腔狭窄 且急性发作的机会大 化脓性 穿孔性阑尾炎 原则上立即手术 术后应积极抗感染 预防并发症 阑尾周围脓肿 先行非手术治疗 3 6个月后如仍有症状者 再考虑切除阑尾 保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时 应急诊引流 31 非手
7、术治疗 适应症 单纯性阑尾炎 阑尾脓肿 妊娠后期 阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎 基础治疗 卧床休息 禁食 补液 对症 抗菌治疗 广谱抗生素 如氨苄 和抗厌氧菌 如 灭滴灵 静滴 中药治疗 可内服 外敷 外敷适用于阑尾周 围脓肿 如四黄散 大黄 黄连 黄芩和黄柏 或大蒜 芒硝 针刺治疗 足三里 阑尾穴 强刺激 32 手术治疗 适应症 各类急性阑尾炎 慢性阑尾炎 阑尾脓肿保 守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者 术前准备 禁饮食4 6小时 确定手术时间后可给适量 的镇痛剂 已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素 有 弥蔓性腹膜炎者 需行胃肠减压 静脉输液 手术方法 单纯性阑尾炎 阑尾切除 切口一
8、期缝合 近年开展了经腹腔镜行阑尾切除 急性化脓性或 坏疽性阑尾炎 阑尾切除 清除脓液后切口置乳胶 片引流 穿孔性阑尾炎 切除阑尾 清理腹腔后放 置引流管 阑尾周围脓肿 无局限趋势 行切开引 流 术后处理 输液 止痛 镇静及抗感染等 引流物要 及时拔除 切口按时折线 防治并发症 33 术后并发症 腹腔内出血 切口感染 腹腔脓肿 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘 门静脉炎或门 静脉脓毒血症 34 七 几种特殊类型阑尾炎 1 小儿急性阑尾炎 发展快 病情重 1岁内婴儿穿孔率高达80 死亡率高达2 3 小儿的大网膜发育不健全 局限能力差 临床不典型 高热 呕吐突出 也有腹泻 上感 扁桃体炎 急性肠炎可能
9、是诱因 小儿查体常不合作 体征不明显 应立即手术切除阑尾 35 2 妊娠期急性阑尾炎 胎儿死亡约20 妊妇死亡2 随子宫增大 阑尾尖端呈反时针 方向旋转 压痛点上移 盆腔器官充血 穿孔的机会多 刺激子宫易流产 早产 大网膜上移 炎症不易局限而扩 散 腹膜刺激征不明显 容易误诊 妊娠6月内 急诊切除阑尾 围手术期用黄体酮 不用腹腔引 流 抗生素应用注意对胎儿影响 临产期并发穿孔 全身感染重可 剖宫产切除阑尾 图 妊娠期阑尾的位置 最低点为妊娠二个月 最高点为妊娠八个月 36 3 老年急性阑尾炎 主诉不强烈 体征不典型 腹痛不明显 常无 转移特点 已穿孔刺激征也不明显 有时右 下腹已出现包块 临床
10、很似回盲部肿瘤 临床表现轻而病理改变重 老年人阑尾壁薄 阑尾动脉硬化 穿孔率高 老年人大网膜已萎缩 穿孔后炎症不易局限 死亡率较高 随年龄的增大而增高 高龄不是手术的禁忌症 但伴心血管疾病 糖尿病 应注意处理 37 复习思考 病历分析 患者XX 女 28岁 已婚 无明显诱因出现 腹痛 初期为脐周阵发性痛 6小时后转为右 下腹持续痛 伴发热 T 38 6 查体 右下 腹压痛 局限性肌紧张 反跳痛明显 血常规 12 0 109 L 中性86 尿常规正常 问 1 最可能的诊断 诊断依据 2 为明确诊断 还应追问哪些病史和检查 3 应与哪些疾病鉴别 非手术治疗非手术治疗 38 第三节 胃及十二指肠溃疡
11、急性穿孔 黄山职业技术学院 内科教研室 胡为群 39 胃溃疡穿孔病理标本 40 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 概念 指溃疡活动期逐渐向深部侵蚀 将胃 十 二指肠穿破 其内容物进入腹腔 为溃疡病最常见的并发症之一 占溃疡病 例5 左右 病人年龄 30 50岁 青壮年居多 男性 女性 发病快 变化快 需紧急 处理 41 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃的解剖 形态 两门 两壁 两弯 一个角 切迹 42 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃的解剖 分布 胃底 胃 幽门 窦部 胃体部 43 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃壁组织解剖 分四层 粘膜层 2 粘膜下层 3 肌层 4 浆膜层 44 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃的
12、血管 1 胃小弯动脉 胃左动脉 胃右动脉 2 胃大弯A 胃网膜左A 胃网膜右A 45 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃的血管 解剖背面观 胃 的 动 脉 46 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃的静脉与 动脉相伴而行 胃 的 静 脉 47 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃的解剖 胃 的 静 脉 48 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃的 淋巴结 胃大弯 小弯 淋巴结通过 胃周围一系 列淋巴结 汇入腹腔淋 巴结 最终 注入乳糜池 或左右腰干 49 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃的解剖 胃 的 淋 巴 结 50 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃的神经 来自交感神经和 副交感神经 前者抑制胃的运 动 减少胃液 分泌 后者促
13、进胃的运动和 胃液分泌 51 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 胃的解剖 胃 的 神 经 52 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 十二指肠的解剖 呈C型 长约 25CM 分四部 分 第一为球 部 第二为降 部 第三为横 部 第四为升 部 53 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 一 病因病理 活动期 溃疡 粘 膜 肌 层 浆 膜 穿孔 54 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 病因病理 诱 因 精神紧张 劳累过度 饮食不当 长期用激素 钡餐检查 洗 胃 大型手术后 严重烧伤 幽门杆菌 55 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 病因病理 十二指肠溃疡穿孔 胃溃疡穿孔 穿孔多为单发 直径0 5cm左右 穿孔位置 幽门附近 胃或十二指肠前璧 5
14、6 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 病因病理 穿孔 酸 碱性 肠内容物 腹腔 化学性 腹膜炎 休 克 3 5h后 刺激症状 可减轻 8 12h后 细菌性 腹膜炎 弥漫性 腹膜炎 57 二 临床表现 l 一 症状 l1 剧烈腹痛 伴恶心呕吐 l2 休克症状 l 二 体征 l1 强迫体位 l2 腹膜刺激征 腹部压痛及 腹肌强直 l3 肝浊音界改变 腹腔内积 气积液 浊音界缩小或消失 l4 其他 移动性浊音 肠 鸣音减弱或消失 58 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 三 辅助检查 l1 实验室检查 血常规 白细胞 中性粒细胞增高 l2 X线检查 膈下游离气体 lB超检查 腹水 l3 腹腔穿刺 抽出白色或黄色 浑浊
15、液体 59 诊断性腹腔穿刺术示意图 60 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 鉴别诊断 l急性胰腺炎 l急性阑尾炎穿孔 l急性胆囊炎 l胃癌穿孔 61 与急性胰腺炎鉴别 相同点 突然发生的上腹部 剧烈疼痛 伴有 呕吐 也有早期腹膜刺激 征 l不同点 急性胰腺炎发病较缓 疼痛偏于左上腹 可向背部放射 病前常有高脂肪暴餐 史 无气腹征 CT B超所见 62 与急性阑尾炎鉴别 l相同点 胃十二指肠穿孔时 内容物可沿升结肠旁 沟流至右下腹 与阑 尾炎类似 l不同点 阑尾炎症状较轻 局限于右下腹 逐 渐加重 无休克及 气腹征 63 与急性胆囊炎鉴别 l相同点 右上腹绞痛 向右 肩部放射 右上腹 压痛 反跳痛 l不
16、同点 Murphy征阳性 可触及胆囊 无 气腹征 64 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 四 治疗要点 1 非手术治疗 适应症 l穿孔小或空腹穿孔 就诊比较早 腹腔积液少 无腹胀 一般情况 好 感染中毒症状不明显 不伴休克及重要脏器严重病变 l单纯性溃疡穿孔 无合并出血 梗阻 癌变或再穿孔等并发症 l年龄较轻 溃疡病史不长 非顽固性溃疡 l腹腔炎症已有局限趋势者 65 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 治疗方法 l第一期 穿孔期 l第二期 闭孔期 l第三期 康复期 非手术治疗 禁食 胃肠减压 半卧位 输液 防治感染 穿刺抽液 66 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 治疗方法 l第一期 穿孔期 l第二期 闭孔期 l第三期 康复期 非手术治疗 流质饮食 输液 针刺 67 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 治疗方法 l第一期 穿孔期 l第二期 闭孔期 l第三期 康复期 非手术治疗 中西医 治疗 溃疡病 68 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 注意事项 l保证治疗措施确实有效 l严密观察病情变化 l如经治疗 症状与体征无好转要中转手术 l胃镜检查 了解溃疡愈合情况 排除胃癌 非手术治疗 69 胃及十二指肠溃疡
