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1、ICU 中心静脉置管术 重症医学科 1 目 录 概述 颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术 穿刺置管注意事项 2 一 概述 ICU 3 一 概念 中心静脉置管是把一种特制的导管 经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内 锁骨 下静脉 颈内静脉 股静脉 利用其 测定各种生理学参数并进行相关诊断及 治疗 同时也可建立长期的输液途径 目前中心静脉置管已是急救复苏 危重病人 大手术中监测与治疗必不可 少的技术 4 二 适应证 外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量 快速扩容通道 胃肠外营养治疗 药物治疗 化疗 高渗 刺激性 血液透析 血浆置换术 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 放置起搏器电
2、极 5 三 相对禁忌证 上腔静脉 锁骨下静脉 颈内静脉等通 路不畅或损伤 严重出 凝血障碍的患者 严重的感染性疾病及糖尿病患者 穿刺部位皮肤存在感染 破溃等 麻醉剂及肝素过敏者 意识不清不能配合操作者 合并严重的上腔静脉压迫综合症及右心 房压力过高的患者等 6 二 颈内静脉穿刺置管术 ICU 7 一 颈内静脉的解剖 颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出 颈内静脉 颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内 与颈内 和颈总动脉伴行 全程由胸锁乳突肌 SCM 覆盖 上段位于SCM内侧 颈内动脉后方 中 段位于SCM前缘下面 颈总动脉后外侧 下段 位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内 颈总动脉前外方 后方 膈神经
3、 椎静脉 锁骨下动脉 胸导管 左侧 内侧 颈内动脉 颈总动脉 颈内静脉下端膨大 称为颈静脉球下球 其上 方或静脉角附近有静脉瓣 8 9 右侧颈动脉 迷走神经 右侧胸锁乳突肌 右侧颈内静脉 皮瓣 头侧 气管 明显膨隆 环状软骨 环甲膜 甲状软骨 正常成人男性手指 扎了个侧枝 10 二 颈内静脉穿刺途径 前路法 SCM前缘向内推开颈总动脉 SCM中点 即喉结 甲状软骨上缘水平 颈动脉三角处触及颈总动脉 旁开 0 5 1 0cm 针干与皮肤冠状面呈30 45 针尖指向同侧乳头 此路径进针造成气胸的机会不多 但 易误入颈总动脉 11 中路法 SCM三角的顶端作为穿刺 点 约距锁骨上缘2 3横指 颈总动
4、脉前 外侧 针干与皮肤冠状面呈30 角 紧靠 SCM锁骨头内侧缘进针 直指同侧乳头 一般选用中路穿刺 因为此点可直 接触及颈总动脉 可以避开颈总动脉 误伤动脉的机会较少 另外此处颈内静 脉较浅 穿刺成功率高 12 后路法 SCM外侧缘中 下1 3交 点作为进 针点 锁骨上缘2 3横指 针干 呈水平位 在SCM的深部 指向胸骨柄 上窝 针尖不宜过分向内侧深入 以免损伤 颈总动脉 甚至穿入气管内 13 三 穿刺方法 中路法 病人仰卧 头低位 头后仰使颈部充分 仲展 面部略转向对侧 首先确定由胸锁乳突肌胸骨头 锁骨头 及锁骨内1 3构成的三角 在胸锁乳突肌 三角的顶端处约离锁骨上缘2 3横指作为 穿
5、刺点 局部消毒后进行麻醉 并进行试穿 可 以初步判定穿刺方向及进针深度 14 进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺 针 尖对准乳头 针尖与皮肤呈45 60度角 一般刺入2 3cm即可见回血 置入导丝至第三个刻度标记点 固定局部穿刺点皮肤 缓慢退出穿刺针 避免导丝 随着穿刺针的退出而被带出 用扩张器扩张皮下组 织后退出 置入中心静脉导管 深度一般右侧为12 15cm 左侧为15 17cm 15 三 锁骨下静脉穿刺置管术 ICU 16 一 锁骨下静脉的解剖 在第一肋骨外侧缘处 由腋静脉延续而成 该 静脉向内侧行走 经过肋锁斜角肌三角 横跨 膈神经和前斜角肌下端的前方 达胸膜顶的前 下方 在锁骨
6、胸骨端的后方 与颈内静脉汇合 成头臂静脉 其汇合处构成静脉角 在锁骨下静脉的后上方 前斜角肌后面 有锁 骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行 17 锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内 在锁骨内锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内 在锁骨内 侧端的后方 胸膜顶的前下方 在动 静脉之侧端的后方 胸膜顶的前下方 在动 静脉之 间除了有前斜角肌和膈神经外 并没有其他的间除了有前斜角肌和膈神经外 并没有其他的 重要组织结构 重要组织结构 根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨 下缘的内 中下缘的内 中1 31 3交点处 至同侧胸锁关节上交点处 至同侧胸锁关节上 缘之间作一连线
7、 作为穿刺时进针方向的标志缘之间作一连线 作为穿刺时进针方向的标志 按照静脉的深度及其周围结构的关系 应紧贴按照静脉的深度及其周围结构的关系 应紧贴 锁骨的后面进针 锁骨的后面进针 18 19 二 穿刺方法 锁骨下径路 1 病人取Trendelenberg位 穿刺侧肩背下 垫一小枕 头转向对侧 穿刺侧之肩部 略上提 外展 使静脉充盈并减少空气 栓塞发生 2 以锁骨中点下缘约1 0cm处为中心 颈 胸 肩部常规消毒 20 3 3 铺无菌巾 戴手套 如有条件穿手术铺无菌巾 戴手套 如有条件穿手术 衣 衣 2 2 利多卡因局部麻醉 打开中心利多卡因局部麻醉 打开中心 静脉穿刺套管 取出穿刺针抽取静脉
8、穿刺套管 取出穿刺针抽取2ml2ml配制配制 好的肝素盐水 保持负压 好的肝素盐水 保持负压 4 4 选择穿刺点 锁骨中点下缘下方 选择穿刺点 锁骨中点下缘下方1cm1cm 再偏外 再偏外1cm1cm处 与胸骨纵轴成处 与胸骨纵轴成4545度角 度角 与皮肤成与皮肤成10 3010 30度角 进针方向指向胸骨度角 进针方向指向胸骨 上切迹 进针时针尖先抵向锁骨 然后上切迹 进针时针尖先抵向锁骨 然后 回撤 再抬高针尾 紧贴近锁骨下缘负回撤 再抬高针尾 紧贴近锁骨下缘负 压进针 压进针 21 5 一般进针约4cm左右可见回血 见到 暗红色静脉血回流后 首次或不熟练者 最好测压 再轻轻推进0 1
9、0 2cm 使 针尖的斜面向下 置入导丝至第三个刻 度标记点 固定局部穿刺点皮肤 缓慢 退出穿刺针 避免导丝随着穿刺针的退 出而被带出 用扩张器扩张皮下组织后 退出 22 6 置入中心静脉导管 深度一般右侧为 12 15cm 左侧为15 17cm 7 迅速撤出导丝并关闭阀门 肝素盐水 回吸确认充分回血后再以肝素帽或可来 福接头封闭 必要时局部缝合 再以3M 贴膜及导管固定贴固定 外表覆盖无菌 纱布等待输液 23 三 锁骨下路优点 穿刺部位为锁骨下方胸壁 该处较为平坦 可 以进行满意的消毒准备 穿刺导管易于固定 敷料不跨越关节 易于清 洁和更换 不影响患者颈部和上肢的活动 敷料对患者是 舒适的
10、利于置管后护理 只要操作者受过一定训练 本治疗方法是相对 安全的 24 四 锁骨下路缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险 且误伤后不易压迫止血 容易形成皮下 组织内血肿 甚至假性动脉瘤 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸 膜和肺组织的可能 25 四 股静脉穿刺置管术 ICU 26 一 股静脉的解剖 股静脉为髂外静脉的延续 在大腿根部腹 股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内 位于 动脉的内侧 在腹股沟韧带下1 5 2cm处有大隐 静脉汇入 由于此处股动脉搏动容易触及 定位 标志明确 与之伴行的股静脉直径较粗大 因此 行股静脉穿刺容易成功 27 28 二 穿刺方法 病人体位 仰卧 下肢外展外旋3
11、0 45 进针点 腹股沟韧带中点稍偏内侧 股动脉内侧 0 5cm 腹股沟韧带下1 2cm 进针方向 向上 向后 指向内侧 脐部 针尖斜面向上 针体与冠状面成30 左右 进 针深度2 5cm 余下步骤同颈内静脉穿刺 29 五 穿刺置管注意事项 ICU 30 1 熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键 2 严格无菌操作 3 应掌握多种进针穿刺技术 不可在同一部位 反复多次穿刺 以免造成局部组织的严重创 伤和血肿 4 穿刺过程中 若需改变穿刺方向 必须将针 尖退至皮下 以免增加血管的损伤 31 5 用细针试穿是最确切的定位方法 禁止用粗 穿刺针反复试穿 以避免损伤局部组织和血 管 6 误穿动脉后一定注意局
12、部给予较长时间持久 的压迫止血 7 有时候负压进针的时候没有见血但退针的时 候倒有回血 所以退针的时候要尽量缓慢一 点 避免见血的时候针已出血管了 32 8 穿刺成功后 注意然后减小穿刺针与额平面 角度 当回抽血十分通畅时 固定针头不动 插入导引钢丝 注意插导引钢丝时不能有阻 力 9 中心静脉在吸气时可能形成负压 穿刺过程 中 更换输液器及导管和接头脱开时 尤其是 头高半卧位的病人 容易发生空气栓塞 对于 有自主呼吸的病人尤其要注意避免空气栓塞的 发生 33 10 要充分扩皮 包括皮肤全层和皮下组织 尤 其在置入比较粗的透析导管时 使导管通过 皮肤及皮下组织无明显阻力 11 导管质地不可太硬 插入深度以导管顶端插 至上腔静脉与右心房交界处即可 不宜过 深 以免发生大血管及心脏损伤 12 穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水或生理 盐水 以免血液在导管内凝固 阻塞管腔 34 13 穿刺不顺利时要及时换人操作 不要 一味地蛮干 14 只有理论与实践相结合 不断总结经 验与教训 方能逐步提高操作技术 15 重视每一次穿刺 没遇到困难并不说 明技术多高超 穿刺次数少而已 35 谢谢大家 ICU 36
