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1、病 例 讨 论 1 一般资料 性别 男性 年龄 48岁 身高 168cm 体重 69Kg 术前诊断为大面积烧伤术后疤痕 挛缩拟静吸复合全身麻醉下行颈 部疤痕松解术 2 病史 主诉 烧伤术后疤痕挛缩 既往史 体健无特殊 个人史 未发现药物过敏史 家族史 否认家族有遗传病及传染病史 病史摘要 患者 男性 48岁 体重68Kg 3 大致正常 血常规 心电图 尿常规及血生化 WBC 9 2 109 L HGB 92g L Hct 0 32 大致正常大致正常大致正常大致正常 辅助检查 4 诊断及拟行手术 大面积烧伤后 颈部疤痕挛 缩 轻度贫血 入院诊断 颈部疤痕松 解术 拟行手术 5 ASA分级 级 心
2、肺及肝肾功能无明显异常 气道评估 面罩通气困难 头颈无或稍稍 活动张口度两指半 甲颌间距无法测量 无牙齿缺失及活动牙齿 麻醉前评估 6 7 8 9 Mallampati评估法 10 麻醉过程 1 入室 神清 体壮 一般情况尚可 血压 140 92mmHg 心率96次 分 SpO299 麻醉 前血气未查 2 已开放周围静脉 常规用长托宁1mg 拟 在口咽局部麻醉下复合吸入麻醉诱导插管 11 麻醉过程 1 棉签涂2 利多卡因于口 舌 口咽局麻 2 自制喷药器于喉部2 利多卡因局麻 3 局麻效果可后 吸入6 七氟烷两分钟左右 行可视喉镜 下试插管 插管过程病人有躁动 试插插入声门后 丙 泊酚50 静
3、脉注射 此时病人紫绀 牙关紧咬喉镜 气管 导管无法通气 无法置入气管内 遂拔出气管导管 行正 压通气 好转 病人苏醒 清楚 12 涂抹完毕 询问效 果 患者 诉舌麻 效果明确 数分后 可视喉镜 试查 看 见会厌 看见会厌 后自制喷药 器于喉部喷 药 麻醉过程 13 数分后 试插管 病人有躁动 看见勺状软骨 病人吸气时插入 声门 同时丙 泊酚静脉注射 数秒后病人发绀 气管导管无 法送入气道 通气无效 牙 关紧咬 拔出 气管导管行正 压通气 1分钟后好转 清 醒 并使用地塞 米松10毫克 纤 维镜检查 发现 声门下解剖异常 手术取消 麻醉过程 14 纤维镜下检查图片 15 1 面罩通气困难 如何建
4、立气道 2 术后气管导管拔出的时机及拔管后如 何保持气道通畅 麻醉中及术后可能遇到的问题 16 心得与启示 1 术前访视病人 发现可疑病例 2 完善麻醉前准备 不打无把握之仗 3 熟练掌握各种麻醉操作 确保成功 率 4 团队协作 化险为夷 17 困难气道 是指经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气 和 或 气道插管时遇到了困难 困难气管插管 即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉 镜正确地进行气管插管时 插管时间大于10分钟或经3次尝 试仍不能完成 面罩通气困难 即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下 不能维持正常的氧和和 或 合适的通气 困难气道 18 创伤后引起上呼吸道出血 异物阻塞 骨折移位等 脊椎
5、骨折 头位制动 口腔 咽喉 颌面组织缺损 移位以及疤痕粘连 下颌 骨折致舌后附 牙列错位和牙关紧闭 放射治疗使咽喉组织广泛粘连固定 烧伤后疤痕增生 困难气道的原因 创伤后致解剖结构畸形 19 1 困难面罩通气 Difficult Mask Ventilation 由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供 适当的面罩通气 面罩密封不好 过度漏气 或气体出入的阻力过大 气道解剖生理变异 短颈 下颌退缩 错位咬 合 会厌过长或过大 因疾患或创伤致解剖结构畸形 颈椎强直 颞下 颌关节病变 肥胖 甲状腺肿大 颌面部创伤致出 血 骨折 瘢痕粘连挛缩等 困难气道的类别 20 面罩通气不足的体征包括 但不
6、限于 胸部运动 呼吸 音 梗阻体征 紫绀 胃胀气或扩张 SpO2降低 无或不 适当的呼末二氧化碳 与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力 学改变如高血压 心动过速 心律失常等 21 2 困难气管插管 Difficult Intubation 困难喉镜显露 用常规喉镜 多次努力仍不能看到 声带的任何部分 喉镜显露分级 级 困难气管插管 无论存在或不存在气管病理改变 需多次努力插管 更换喉镜片或操作者 喉镜显露 分级 发生率为1 18 插管失败 在多次插管努力后未能插入气管导管 喉镜显露分级 级 发生率为0 05 0 35 22 与传统困难气道定义区别 根据有无困难通气 将困难气道又分为非急症气道和急症
7、气道 非急症气道 仅有困难气管插管而无困难面罩通气 的情况下 病人能够维持满意的通气和氧和 能够 允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法 单纯 的困难插管 急症气道 困难面罩通气兼有困难气管插管时 病 人处于紧迫的缺氧状态 必须紧急建立气道 这种 不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定 义为急症气道 可导致气管切开 脑损伤和死亡的 严重后果 23 非急症气道工具 常规直接喉镜片及各种型号和尺寸的镜片 包括弯型镜 片 Macintosh 和直型镜片 Miller 各种可视喉镜 包括Glidescope Truview等 均为间接 喉镜 通过显示器或目镜看到声门 可视角度比常规喉镜 大 能很
8、好显露声门 管芯类 Stylets 包括硬质管芯 可调节弯曲度的管 芯以及插管探条 Bougie 插管探条优点是方法简便 提高插管成功率 减少损伤 推荐的困难气道工具 24 光棒 Light Wand 光棒前端有光源 插管不需喉镜 显露声门 气管导管套在其外 诱导后直接将光棒置入喉 部 光源到达喉结下正中 光斑集中并最亮时置入气管导 管 快速简便 可用于张口度小和头颈不能运动的患者 可视硬质管芯类 Rigid Fiberoptic Stylets 如 视可尼 Shikani 等能通过目镜看到声门 可模仿光棒法 或模仿纤维气管法辅助插管 优点是结合了光棒和纤维气 管镜的优势 快捷可视 6 纤维气
9、管镜辅助插管 此法能适合多种困难气道的情 况 尤其是表面麻醉下的清醒插管 需经一定训练 25 急症气道工具 发生急症气道时要求迅速建立气道 即使是临时性气道 尽快解决通气问题 保证病人的生命安全 推荐以下四 种工具 面罩正压通气 置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气 双人通气 一人扣紧面罩托下颌 另一人加压通气 2 食管 气管联合导管 Esophageal Tracheal Combitube 是一种双管道 食道管前端封闭和气道 管前端开放 和双套囊 近端较大的口咽套囊和远端低压 的食管套囊 的导管 两个套囊间有8个通气孔 可通过 食道管或气道管任一管腔通气 26 3 环甲膜穿刺置管和通气装置
10、环甲膜穿刺是经声门 下开放气道的一种方法 用于声门上途径无法建立气道的 紧急情况 时间是最重要的因素 另外穿刺针的口径以及 与通气设备的连接也很关键 要事先准备妥当 27 1 已预料的困难气道 告知患者这一特殊风险 使病人及其家属充分理解 和配合 并在知情同意书上签字 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师 主持气道管理 并由一名助手参与 麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选 方案 尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具 首选微创方法 困难气道处理流程 28 在气道处理前充分面罩吸氧 尽量选择清醒气管插管 保留自主呼吸 防止可预料的困 难气道变成急症气道 在轻度的镇静镇痛和充分的
11、表面麻醉下 包括环甲膜穿刺 气管内表面麻醉 面罩给氧 并尝试喉镜显露 能看到声门的 可以直接插管 或快速诱导插管 29 显露不佳者 可调换合适的喉镜片结合插管探条 喉镜至 少能看到会厌 纤维气管镜辅助 经口或经鼻 或传 统的经鼻盲探插管等 也可采用视频喉镜改善显露 或试 用插管喉罩 在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合 密切监 测病人的SpO2变化 当其降至92 时要及时面罩辅助给 氧通气 以保证病人生命安全为首要目标 反复三次以上未能插管成功时 为确保病人安全 推迟或 放弃麻醉和手术也是必要的处理方法 对已预料的困难气道患者 重要的是维持病人的自主 呼吸 预防发生急症气道 30 术前认
12、识到困难气道DA 清醒插管 寻求和保证气道通畅科学的方法 合理的病人准备是成功的关键 心理支持 气道干燥药物 镇 静 血管收缩剂 表 麻 神经阻滞 31 术前认识到困难气道DA 清醒插管 一旦病人准备充分 任何一种技术可获得成功的 气管插管 方法的选择取决于操作者的训练 经验和知识 很少清醒插管因病人缺乏合作 装备和 或操作受 限而失败 32 术前认识到困难气道DA 清醒插管 成功 确认 失败 可选择 再准备病人 取消手术 全麻诱导 面罩通气容易做 局麻 外科方法控制气道 手术必须做 GA inappropriate until tracheal intubation accomplish 33 困难气道的处理 纤维支气管镜 34 困难气道的处理 光棒 光索 光杖 35 困难气道的处理 McCoy喉镜 36 困难气道的处理 气管食管联合导 管 Combi管 37 逆行插管 适应症 颌面创伤 颈关节炎 颞颌关节强直 牙关紧闭 颈椎脱位或骨折及紧急情况下 基层医院 方法 局麻 镇静 粗针环气管膜 环状软骨与 第二气管环之间 沿环状软骨下缘 穿刺 置导 引钢丝 插管 38 39 40 41
