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1、直肠 肛管疾病 Diseases of Anus and Rectum 1 第九节 肛裂 413 概念 肛管的皮肤全层裂开并形成慢性溃疡 称为肛裂 anal fissure 病因 1 慢性便秘 2 肛窦炎 3 其他 肠道炎性疾病 结核 溃疡性 结肠炎 Crohn病或肿瘤 2 肛 裂 3 病理 好发部位 由于肛管后正中部位皮肤较为固 定 血供较差 加之此处成角的弯度 排便 时 肛管后壁承受压力最大 故后正中线处 易受损伤 因此 肛裂常位于后正中线上 据Bacon 1949 之统计 位于后方者占88 1 位于前方者为10 8 位于肛管两侧者仅为1 1 4 大体形态 肛裂常为单发的纵向 梭形或卵圆形
2、溃疡 长约 0 5 1cm 下为一突出肛门外的 袋状皮垂 形似外痔 称为 前 哨痔 肛裂 前哨痔 和齿线上相应的 乳头肥大 称为肛裂 三联征 5 袋状皮垂 6 临床表现 周期性肛门疼痛 便秘 出血 7 治疗 非手术治疗 急性 初发或慢性 1 保持大便通畅 润便 2 保持局部清洁 坐浴 3 扩肛疗法 8 手术 经久不愈 非手术治疗无效 且症 状较重者 1 肛裂切除术 2 肛管内括约肌切断术 9 10 11 第十节 直肠肛管周围脓肿 直肠肛管周围脓肿 perianorectal abscess 是 指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内发 生急性化脓性感染 并形成脓肿 脓肿破溃或切开后常形成肛瘘 脓
3、肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现 而 肛瘘则为其慢性期表现 12 病因和病理 常继发于肛窦炎 炎性渗出液潴留于肛 窦内 使感染沿肛窦底部腺管或淋巴管 扩散至肛周组织 形成脓肿 病原菌多为大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 链球菌等 肛提肌下部脓肿 肛门周围脓肿 坐骨 直肠间隙脓肿 肛提肌上部脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 直肠后间隙脓肿 高位肌间脓肿 13 14 15 16 临床表现 1 肛周脓肿 1 全身症状轻 2 局部表现重 局部持续性跳痛 排便 时尤甚 局部红肿 压痛或有波动 3 穿刺可抽得脓液 17 2 坐骨直肠窝脓肿 1 全身症状重 发热 寒战 乏力 食 欲减退等 2 局部症状 从持续性胀痛而逐渐加重
4、为显著跳痛 排便时加重 排尿困难 3 体征 早期不明显 后可出现红 肿 压痛及波动 直肠指诊可有压痛 隆 起或波动 4 穿刺可抽得脓液 18 3 骨盆直肠窝脓肿 1 全身症状 更为显著而局部体征更不 明显 2 局部症状 可有会阴部坠胀感 便意 不尽 排便困难等 3 直肠指诊 可在较深部位触及压痛 隆起或波动 4 其他 直肠壁内脓肿 直肠后脓肿等 19 20 治疗 非手术治疗 1 抗生素 2 温水坐浴 3 理疗 4 口服缓泻剂 以减轻排便时疼痛 21 手术 脓肿切开引流 1 肛门周围脓肿 作肛门周围放射性切口 或 形切口 2 坐骨肛管间隙脓肿 作平行与肛缘的弧 形切口 切口应距肛缘3 5cm 以
5、免损 伤肛门括约肌 3 骨盆直肠间隙脓肿 穿刺引导下切开或 经直肠切开引流 22 第十一节 肛瘘 anal fistula 肛管和直肠下段与肛门周围皮肤相通的慢性 瘘管称为肛瘘 由内口 瘘管 外口三部分组成 多见于青壮年男性 23 病因与病理 肛瘘多数是肛管直肠周围 脓肿的后遗症 少数是由 结核 溃疡性结肠炎 Grohn病 恶性肿瘤等引起 24 当脓肿自行破溃或切开引流后 破溃或引 流处成为外口 脓肿逐渐缩小成为感染性管道 其原发病灶成为感染不断进入管道的内口 因此经久不愈 脓液排除后 外口皮肤由于生长较快 常 常假性愈合 而瘘管内的炎性分泌物引流 不通畅 故引起脓肿反复发作 因此经常 在脓肿
6、复发后又自行破溃或再次切开引流 致使单纯管道逐渐形成复杂管道 25 直肠肛管周围脓肿 26 分类 按瘘管位置高低 1 低位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以下 1 低位单纯性肛瘘 只有一个瘘管 2 低位复杂性肛瘘 有多个瘘口或瘘管 2 高位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以上 1 高位单纯性肛瘘 只有一个瘘管 2 高位复杂性肛瘘 有多个瘘口或瘘管 27 按瘘管与括约肌的关系 1 肛管括约肌间型 约占70 2 经肛管括约肌型 占25 3 肛管括约肌上型 约占5 4 肛管括约肌外型 仅占1 28 29 低位瘘图片 30 高位瘘图片 31 临床表现 外口 单个或多个 呈红色乳头状隆起 挤 压时可有脓性 血性或粘
7、液性分泌物 个别有粪便或气体排出 肛周皮肤瘙痒或有湿疹 脓肿复发表现 外口 瘘管及内口的关系 32 Coodsall规律 在肛门中间划一横线 1 若外口在线后方 瘘管常是弯型 且内 口常在肛管后正中处 2 若外口在线前方 瘘管常是直型 外口 与内口呈放射状关系 内口常在附近的肛窦 上 3 外口在肛缘附近 一般为括约肌间型 距离肛缘较远 则为经括约肌型 4 若瘘管位置较低 自外口向肛门方向可触及 条索样瘘管 33 Goodsall s 规则 34 35 治疗 治疗原则 将瘘管切开 形 成敞开的创面 促进愈合 一是尽量减少肛门括约肌的 损伤 防止肛门失禁 二是 正确的找到内口 避免瘘的 复发 36
8、 1 填塞法 1 生物蛋白胶 治愈率约为25 2 动物源生物条带填充 37 2 肛瘘的手术方法 1 瘘管切开术 fistulotomy 适用于低 位型肛瘘 2 挂线疗法 seton therapy 是利用橡 皮筋的机械性压迫作用 缓慢切开肛瘘 的方法 适用于低位或高位单纯性肛瘘 或作为复杂性肛瘘切开 切除的辅助 治疗 它的最大优点是不会造成肛门失 禁 3 肛瘘切除术 fistulectomy 适用于低 位单纯性肛瘘 38 39 40 第十二节 痔 直肠下段黏膜和肛管皮肤下的静脉丛淤血 扩张和曲折所形成的静脉团称为痔 hemorrhoids 内痔 internal hemorrhoids 外痔
9、external hemorrhoids 混合痔 mixed hemorrhoids 41 病因 可见于各种年龄 中 老年人多见 有 痔 不在年高 肛垫下移学说 见后 静脉曲张学说 解剖因素 见后 习惯性便秘 腹内压增加 妊娠及盆腔肿瘤 排尿困难 门静 脉高压 直肠下端和肛管的慢性感染 其他 长期饮酒 食入大量刺激性食物 营养不良等 42 肛垫下移学说 肛管的黏膜下层有一层 特殊的组织 在胎儿时形成 位于肛管 的左侧 右前 右后三个区域 突向肛 管内 由静脉 平滑肌 弹性组织和结 缔组织组成 称为肛管血管垫 简称肛 垫 起闭合肛管 节制排便的作用 正常情况下 肛垫疏松地附着在肛管肌 壁上 排便
10、时主要受到向下的压力被推 向下 排便后借其自身的收缩作用 缩 回到肛管内 弹性回缩作用减弱后 肛 垫则充血下移形成痔 43 静脉曲张学说 痔的形成主要由静脉扩 张淤血所致 从解剖上讲 直肠肛管位 于腹腔最下部 长期的立 坐位使直肠 静脉回流困难 直肠静脉无静脉瓣 直 肠上下静脉丛壁薄 位浅 末端直肠黏 膜下组织松弛 易致血液淤积和静脉扩 张 如腹内压力增高则更易发生直肠静 脉淤血扩张形成痔 44 部位 左侧 右前 右后 45 临床表现 便血 痔块脱出 疼痛 瘙痒 46 分类和临床表现 内痔 主要表现是出血和脱出 诱因 外痔 肛门不适 潮湿不洁 瘙痒 如 发生血栓形成 则有剧痛 混合痔 内痔 外
11、痔并存 症状兼有 混合痔症状加重 呈环状脱出肛门外 称 为环状痔 脱出的痔块若被痉挛的括约 肌嵌顿 以至水肿 淤血甚至坏死 称 为嵌顿性痔或绞窄性痔 47 肛管周围静脉丛 48 49 内痔 50 血栓性外痔 51 混合痔 52 内痔分度 度 便时出血 无痔块脱出 度 排便时痔块脱出肛门外 排便后自 行还纳 度 痔脱出肛门外 需用手还纳 度 痔脱出不能还纳或还纳后立即脱出 53 诊断 1 症状 2 检查 1 内痔 度可见到 2 外痔 皮垂 血栓性外痔 为肛周暗 紫色肿块 表面皮肤水肿 质硬 压痛 明显 其他 直肠指诊 肛镜检查等 54 鉴别诊断 直肠癌 直肠息肉 其他 肛裂 直肠脱垂等 55 治
12、疗 一般治疗 1 注意饮食 2 改变不良的大便习 惯 保持大便通畅 3 热水坐浴 4 药物 痔疮栓 痔 根断 荣昌肛泰等 56 注射疗法 只适用于单纯性内痔 将硬化剂 注入黏膜下层 以产生化学性炎症反应 促 使纤维组织增生而使静脉闭塞 常用的硬化剂 5 的鱼肝油酸钠 5 石炭 酸植物油 消痔灵 57 注射治疗 58 红外线及激光治疗 59 胶圈套扎治疗 60 61 自动痔疮套扎器 自动痔疮套扎术 RPH 多普勒超声引导下庤动 脉结扎术 62 手术疗法 痔单纯切除术 主要用于 度内痔和混 合痔的治疗 吻合器痔上黏膜环切术 procedure for prolapse and hemorrhoid
13、s PPH 主要 适用于 度内痔 环状痔和部分 度内 痔 血栓外痔剥离术 63 痔切除术 64 65 66 67 68 69 Pph 70 71 72 5 PPH手术 73 谢 谢 74 第十三节 直肠脱垂 rectal prolapse 直肠壁部分或全层向下移位 称为直肠脱垂 直肠壁部分下移 即直肠黏膜下移 称黏膜 脱垂或不完全脱垂 直肠壁全层下移称完全脱垂 若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂 下移到肛门外称为外脱垂 75 病因与病理 1 解剖因素 1 幼儿发育不良 营养不良 年老衰弱 易 出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力 2 骶骨弯曲度变直 腹腔内向下的压力增高 时直肠失去后方骶骨的有效支持
14、 易于向下 滑动 3 手术 外伤使直肠肛门周围肌肉或神经受 损 76 2 腹压增加 便秘 排尿困难 慢性 咳嗽 3 其他 内痔 直肠息肉经常脱出 向下牵拉直肠黏膜 诱发直肠脱 垂 77 临床表现 肛门内有肿物脱出 排便时出现 排便 后自行复位或用手托回 重者于腹压增 加时 咳嗽 用力等 即可脱出 可伴 有不同程度的肛门失禁 肛周有黏液 皮肤瘙痒或湿疹 检查 1 直肠黏膜有炎症 溃疡 或出 血 嵌顿后则有水肿或坏死 2 肛门 括约肌松弛 3 直肠黏膜呈 放射状 同心环状 4 肠镜检查 5 排便 造影 可见近端直肠套入远端直肠内 78 79 治疗 幼儿直肠脱垂 往往在 5岁以前逐渐自 行消失 多采
15、用非手术疗法 成人的黏膜脱垂多采用硬化剂注射治疗 成人的完全性直肠脱垂则以手术治疗为 主 80 一般治疗 1 消除引起腹压增高的原因 2 便后立即将脱出的直肠复位 卧床休息 3 加强营养 81 注射治疗 1 机理 将硬化剂注射到脱垂部位的 黏膜下层 使黏膜与肌层产生无菌 性炎症 粘连固定 2 硬化剂 5 石炭酸植物油 5 盐酸奎宁尿素水溶液 82 手术 1 肛门环缩术 在肛门前后各切一小口 用血管钳在皮下绕肛门潜行分离 使两 口相通 置入金属线 结成环状 使肛 门容一指通过 2 3月后取出埋置线 2 经会阴手术 1 切除脱垂的直肠黏膜 2 切除脱出的肠管 83 经腹手术 直肠悬吊固定术 1 游离直肠 2 固定直肠 乙状结肠等与周围组织上 3 加强盆底筋膜 4 折叠缝合以缩短直肠前壁 5 切除冗长的乙状结肠 84 此课件下载可自行编辑修改 供参考 感谢您的支持 我们努力做得更好
