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1、胸痛 鉴别诊断 1 临床上常见症状 表现可轻可重 疼临床上常见症状 表现可轻可重 疼 痛程度与病情轻重并不完全一致痛程度与病情轻重并不完全一致 胸胸 痛痛 2 根据疼痛起源 可将胸痛区分为五大类 一 胸壁病变 二 呼吸系统疾病 三 肩关节及其周围组织疾病 四 腹部脏器疾病 五 其他原因 3 下列情况有助于胸痛的诊断与鉴别诊断 病史 体格检查 实验室检查与 器械检查 4 病史 发病年龄 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间及影响疼痛的因素 疼痛的伴随症状 其他有关病史 5 发病年龄 青壮年胸痛 应注意结核性胸膜 炎 自发性气胸 心肌炎 心肌 病 风湿性心脏瓣膜病 40岁以上注意心绞痛 心肌梗死与 肺癌
2、6 疼痛部位 胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部位 且局部 多有明显压痛 带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴 剧痛 疱疹不越过体表中线 非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一 二肋软骨 对称或非对称性 呈单个或多个肿胀隆起 局 部皮色正常 有压痛 咳嗽 深呼吸或上肢大 幅度活动时疼痛加重 纵膈病变时 胸痛常位于胸骨后和心前区 也 可以放射到颈部 上臂甚至背部 食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后 纤维素性胸膜炎所致胸痛 在胸廓呼吸扩张度 较大的部位 如侧胸部较明显 可放射到下胸 部 腰部和上腹部 心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区 胸骨后 或剑突下 可放射至左肩及左臂内侧 达无名 指与小指 亦可放射于左颈与面
3、颊部 夹层动脉瘤疼痛位于胸背部 向下放散至下 腹 腰部与两侧腹股沟和下肢 肺尖部肺癌以肩部 腋下痛为主 向上肢内侧 放射 7 疼痛性质 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛 剧烈难忍 肌痛呈酸痛 骨痛呈酸痛或锥痛 心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感 主动脉夹层动脉瘤常突然出现的剧烈的撕裂痛 局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨 肋骨和胸椎引 起胸骨后烧灼样痛 膈疝呈灼痛或膨胀感 早期肺癌可仅有胸部钝痛或隐痛 而肺上沟癌 疼痛呈火灼样 夜间明显 食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛 8 疼痛时间及影响疼痛的因素 心绞痛常在劳累 体力活动或精神紧张时诱发 呈 阵法性 多数仅持续1 5分钟 静止休息 服用硝 酸甘油或硝
4、酸异山梨酯后即减轻或缓解 心肌梗死的疼痛时间可长达数小时或数天 服用硝 酸甘油后疼痛多不能缓解 心包疾病引起的胸痛在坐位或前倾位可以减轻 心血管神经症所致的胸痛则常因运动而减轻 胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧 在呼吸或 屏气时变为钝痛或消失 按压疼痛部位不会使疼痛 减轻 胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽 喷嚏等 强烈胸廓活动时加剧 局部麻醉后疼痛缓解 食管疾病疼痛常于进食时发作或加剧 反流性食管 炎的胸骨后灼痛可在饱餐后出现 仰卧位或俯卧位 加重 站立后缓解 服用抗酸药 促胃肠动力药可 减轻或消失 脊神经后根疾病所致疼痛于转身时加剧 9 疼痛的伴随症状 气管 支气管疾病所致胸痛常伴有咳
5、嗽 咳痰 食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛 肺栓塞 肺癌常伴有小量咳血或痰中带血 10 其他有关病史 肺栓塞常伴有心血管病 体静脉血栓形成或最近的手术史等 心绞痛与心肌梗死常有高血压及 或 冠状动脉粥样硬化病史 11 一 胸壁病变 胸壁疾病所致的胸痛 其共同特点是 胸痛常固定于病变所在的部位 病变部位常有明显 的压痛 胸廓活动时 如深呼吸 咳嗽 举臂等 刺激病变部位可使胸痛加剧 一 皮肤及皮下组织病变 二 神经系统病变 三 肌肉病变 四 骨骼及关节疾病 12 一 皮肤及皮下组织病变 1 急性皮炎 皮下蜂窝织炎 2 带状疱疹 3 胸骨前水肿 4 痛性肥胖症 5 系统性硬化病 13 1 急性
6、皮炎 皮下蜂窝织炎 皮肤或 及 皮下组织急性炎症时 局部有红 肿 热 痛及压痛 诊断较容易 14 2 带状疱疹 突然起病 有轻度全身症状 最常见的是肋间带状疱疹 腹背部 四肢及颜面等处均可罹 患 疱疹出现前可自觉沿发生疱疹的神经路径区域有剧烈神经痛 疼痛数天后 沿肋间神经 四肢及颜面部等处皮肤突然出现丘疹 不久变为小水疱 小水 疱簇集成群 但疏散排列 甚少融合 常发生在身体一侧 沿皮肤神经分布 不越过体表 中线 或仅累及对侧皮肤的小部分 病程中常有多处的新鲜水疱群分批出现 且沿罹患皮肤神经继续发展 因而新旧水疱并存 排列成带状 病程约2 4周 愈合后一般不遗留瘢痕 15 3 胸骨前水肿 偶见于
7、流行性腮腺炎并发胸骨前水肿 水肿多为凹陷性 常在病后第5 6天发生 平均持续5天 引起疼痛的原因可能与胸骨上区的淋巴结回流受阻有关 水肿皮肤有时呈暗红色 偶尔可发生局部明显压痛 16 4 痛性肥胖症 临床上罕见 病因未明 主要临床特征是在肥胖的基础上形成多量的痛性皮下脂肪结节 其分布可遍及全身 此种结节可保持多年而无改变 患者可无其他全身症状 患者大都为绝经期妇女 当皮下脂肪结节出现与增大时 则有疼痛及麻木 衰弱 少汗和 感情等神经精神症状 疼痛呈刺痛样 疼痛部位最常位于胸部与臂部 也可发生于身体其他部位 但颜面常少累 及 痛性结节也可见于风湿热 脂膜炎 变态反应或其他原因 故痛性肥胖症的诊断
8、必须谨慎 17 5 系统性硬化病 一种原因不明 以小血管功能和结构异常 皮肤 内脏纤维化 免疫系统活化和自身免疫 为特征的全身性疾病 起病隐匿 如病变侵犯胸壁的皮肤 肌肉 食管等均可引起胸痛 疼痛性质为紧缩感或吞 咽食物后有发噎感 以及饱餐后随即躺下的 烧心 感 可根据全身症状和实验室检查诊断 18 二 神经系统病变 1 肋间神经炎 2 肋间神经肿瘤 3 脊神经根痛 4 胸段脊髓压迫症 5 多发性硬化 19 1 肋间神经炎 疼痛的性质为刺痛或灼痛 常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布 转身 深呼吸 咳嗽均可使疼痛加重 沿肋间神经分布区域局部有压痛 以脊椎旁 腋中线及胸骨旁较明显 20 2 肋间
9、神经瘤 良性 恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯 压迫神经均可引起肋间神经痛 呈持续性剧痛 局部检查可发现肿瘤存在 21 3 脊神经根痛 感染 中毒 神经根受牵拉等原因均可引起胸段神经根痛 疼痛性质为刺痛或锐痛 可放射至肩部 侧胸及前胸 弯腰 举臂及转身均可使疼痛加重 脊椎X线检查 MRI及脊柱造影有助于诊断 22 4 胸段脊髓压迫症 由于胸椎或胸段脊髓本身的炎症 肿瘤 外伤及先天性异常等原因压迫胸段脊髓及神经根 均可引起胸部肋间神经痛 常见疾病如脊髓结核 脊髓硬脊膜外脓肿 脊髓和椎管内肿瘤 23 5 多发性硬化 是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病 可引起胸痛 呈节段性或根性分布的疼痛
10、可根据中枢神经系统白质损害的症状和体征 缓解和复发交替的病程 脑脊液检查而作出 诊断 24 三 肌肉病变 1 外伤和肌肉韧带劳损 2 皮炎及皮肌炎 3 流行性胸痛 25 1 外伤和肌肉韧带劳损 胸部肌肉损伤可引起胸痛 疼痛程度视外伤轻重而异 由轻微的隐痛至剧痛不等 肌肉 韧带劳损均可引起胸肌痛 疼痛位于肋骨与肋软骨结合处或肋软骨与胸骨结合处 或位于胸壁肌肉上 胸痛常出现于反复用力的呼吸动作 长时间持续咳嗽 剧烈的体育运动等之后 受累局部 有明显的压痛 且与疼痛部位的活动密切相关 在患处应用局部麻醉药或镇痛抗炎药物常可使疼痛消失 26 2 肌炎及皮肌炎 肌炎 皮肌炎均可引起疼痛 常于运动或咳嗽时
11、加剧 27 3 流行性胸痛 由柯萨奇病毒感染所致 呈流行性发病 以夏秋季为多 肠道排泌物为主要感染途径 飞沫感染也是一种直接传播途径 多见于儿童与青壮年 潜伏期3 5天 突然发生的下胸部或上腹部剧烈疼痛 特别是痉挛性痛 伴有发热 头痛 呼吸浅快 且 反复发作者 应考虑本病 肌痛特点 肌痛可出现于胸 腹 颈 四肢 肩 腰等部位 以胸痛 腹痛最为剧烈 具 有迁徙性 可从任何部位最后迁徙至膈肌 是临床诊断的重要依据 确诊需从咽拭子标本或粪便中分离出病毒 同时应用中和试验 检测恢复期血清抗体滴度 比急性期有4倍以上的显著增加 即可诊断本病 28 四 骨骼及关节疾病 1 强直性脊柱炎 2 颈椎病 3 结
12、核性胸椎炎 4 化脓性骨髓炎 5 非化脓性肋软骨炎 6 骨肿瘤 7 急性白血病 8 嗜酸性肉芽肿 9 外伤 29 1 强直性脊柱炎 病变累及胸椎 脊神经根受压 引起剧烈肋间神经痛 疼痛特点为束带样胸痛 侵犯胸骨柄 体连接处 出现胸骨柄关节疼痛和压痛 胸痛呈间歇性或持续性 深呼吸 咳嗽 打喷嚏和打呵欠时加剧 X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化 脊柱呈 竹节样 变 椎体方形变 以及椎小关节和脊椎生理曲度改变的影像变化 30 2 颈椎病 低位 6 7 颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根可产生前锯肌和胸部疼痛 由于胸痛局限在胸骨下部或心前区 并可放射至腋部 肩部 手臂内侧 颈部或下颌部
13、伴有面色苍白 出汗 窒息感 类似心绞痛 故也称 颈椎病性冠心综合征 或 颈源假性心 绞痛 与真性心绞痛相区别 疼痛与某种姿势有关 如弯腰 转身或蹲着时间过长等 咳嗽 打 喷嚏 深呼吸或大便用力可使疼痛加重 疼痛于卧床休息数小时后发生 往往使患者从睡 眠中惊醒 压迫下颈椎和上胸椎可引起同样的疼痛 疼痛持续十几分钟至几小时 一般不 伴有冠状动脉供血不足 无缺血的心电图改变 用硝酸甘油治疗无效 颈椎X线检查显示低 位颈椎骨质增生 椎间隙变窄等改变 应用颈圈作颈部固定可有良好的治疗效果 31 3 结核性胸椎炎 背部疼痛剧烈 可放射到胸部 胸痛也较明显 确诊靠胸椎正侧位X线检查 有典型胸椎结核表现 32
14、 4 化脓性骨髓炎 急性化脓性骨髓炎常由于外伤 感染或脓毒血症所引起 可侵犯胸骨 肋骨与脊椎骨 患者除有畏寒或寒战 高热 外周白细胞明显增高 中性粒细胞增多等脓毒血症征象外 由于骨膜反应而使胸部受累骨局部有明显疼痛和压痛 患处皮肤可有充血与水肿 血培养可发现致病菌 33 5 非化脓性肋软骨炎 病理特征是胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀 吸收缓慢 多侵犯第1 2肋软骨 常为一 侧性 起病大多突然 患者常有低热 初为胸痛 数天后受累肋软骨隆起 并有剧烈疼痛 咳 嗽 深呼吸以及病侧上肢活动时可使疼痛加剧 但局部皮肤无红肿 胸部X线检查一般无异常发现 胸痛经3 4周逐渐消失 34 6 骨肿瘤 原发性骨肿
15、瘤或肿瘤骨转移可引起骨质及骨膜的破坏 导致受累骨局部疼痛 压痛及病理 性骨折 胸部X线检查有助于本病诊断 多发性骨髓瘤可侵犯肋骨 胸骨 锁骨 脊椎等多处骨骼而引起疼痛 并可引起病理性骨 折 35 7 急性白血病 急性白血病时由于白血病细胞浸润胸骨 常有胸骨压痛 根据发热 贫血 出血等临床表现以及外周血 骨髓的实验室检查诊断本病 36 8 嗜酸性肉芽肿 属组织细胞增生症 以骨骼损害为主 好发于肋骨及其他扁平骨 引起胸痛及病变骨肿胀 37 9 外伤 外伤累及骨膜 可引起局部疼痛 发生肋骨骨折 则在胸廓活动时 由于骨折两端相互摩擦 可使疼痛加剧 根据外伤史 体检及X线胸片等检查 一般即可诊断 38
16、二 胸腔脏器疾病 一 心血管系统疾病 二 呼吸系统疾病 三 食管疾病 四 胸腺疾病 五 纵膈疾病 39 一 心血管系统疾病 1 冠状动脉与心肌疾病 2 心瓣膜病 3 急性心包炎 4 先天性心血管病 5 胸主动脉瘤 6 肺动脉疾病 7 心血管神经症 40 1 冠状动脉与心肌疾病 1 心绞痛 2 心肌梗死 3 X综合征 4 心肌梗死后综合征 5 冠状动脉瘤 6 梗阻性肥厚型心肌病 41 1 心绞痛 疼痛部位以胸骨后最常见 也可见于心前区 少数在剑突下 疼痛常放射至双肩 尤其是左肩 和左臂内侧 也可放射至胸背 颈 咽喉部 下颌部 舌头 鼻 耳垂 乳突等部位 典型疼痛开始时时常较轻 以后迅速转为剧痛 并多伴有压迫感或窒息感 有时有濒死感 或恐惧感 多数患者疼痛发作约持续1 5分钟 90 的患者在1 30分钟以内 经休息后 去除诱因或 舌下含服硝酸甘油后常迅速缓解 心绞痛的常见诱因是体力活动 情绪激动 饱餐 饮酒及寒冷刺激 少数为心动过速 吸 烟 低血糖状态 睡眠呼吸暂停等 部分患者可在睡眠时发作 起床活动后反而好转 可能由于睡眠时迷走神经兴奋性增高引 起冠状动脉收缩 以及睡眠时静脉回流较多 使
