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1、胸片入门胸片入门 The Medical Student s GuideThe Medical Student s Guide to the Plain Chest Filmto the Plain Chest Film 1 1 Quick Flow ChartQuick Flow Chart 首先首先 1 1 病人 病人 2 2 片子质量 片子质量 胸片的系统评价胸片的系统评价 3 3 查看生命支持装置查看生命支持装置 4 4 气胸 胸腔积液 气胸 胸腔积液 5 5 检查解剖结构 骨检查解剖结构 骨 软组织 气道 软组织 气道 肺肺 思考所见思考所见 6 6 血管形态 正常血管形态 正常 异
2、常异常 血管容量血管容量 肺血管肺血管 肺水肿 肺水肿 7 7 肺实质 正常肺实质 正常 异常异常 肺泡肺泡 肺容量丢失 肺不张肺容量丢失 肺不张 肺间质肺间质 寻找易遗漏的病变寻找易遗漏的病变 2 2 正常胸片正常胸片 胸片上白色的程度不同不仅与结构的性质有关 如 骨 软组织 空气 而且还 与结构组织的数量有关 如 心脏看起来比骨 肋骨 更白一些 脂肪常被认为是 第四种密度 在胸片上极少能与软组织区别出来 3 3 I Normal Anatomy II Approach to the Plain Film III Life Support Devices IV Physiology of t
3、he Chest V Parenchymal Patterns VI Nodules and Masses VII Don t Miss Lesions 4 4 Chapter I Normal Anatomy n n Bone AnatomyBone Anatomy nMediastinal Anatomy nAirway and Lung Anatomy 5 5 Bone AnatomyBone Anatomy n n 胸骨 胸骨 SternumSternum 位于胸前 中线 位于胸前 中线 由于正位片中线处结由于正位片中线处结 构太多 很难看到胸骨本身的细节 构太多 很难看到胸骨本身的细
4、节 n n 脊柱 脊柱 SpineSpine 位于胸后 中线 正位片穿过心脏可见椎体位于胸后 中线 正位片穿过心脏可见椎体 由于重叠的结构较多 脊柱的异常通常在侧位片比正位片 由于重叠的结构较多 脊柱的异常通常在侧位片比正位片 上容易被发现 上容易被发现 n n 肋骨 肋骨 ribsribs 正位片 后肋从脊柱发出 水平沿向两侧 正位片 后肋从脊柱发出 水平沿向两侧 前肋从两侧斜下向前方走行 前肋从两侧斜下向前方走行 侧位片 左右肋重叠 从后向侧位片 左右肋重叠 从后向 下斜行向前方 下斜行向前方 n n 肩胛骨 肩胛骨 scapulascapula 正位片通常覆在肺野中 正位片通常覆在肺野中
5、 认识肩胛骨的认识肩胛骨的 边缘非常重要 经验不足的医师可能将锁骨轮廓误认为是气边缘非常重要 经验不足的医师可能将锁骨轮廓误认为是气 胸 侧位片 病人抬臂肩胛骨覆在两肺尖 胸 侧位片 病人抬臂肩胛骨覆在两肺尖 6 6 A 显示部分胸骨柄 B 红色 前肋与胸骨连接处的肋软骨 可以有不同程 度钙化所以平片可以不同程度可见 7 7 A 侧位片显示胸骨 黑线 B 胸骨异常在侧位片比正位片更容易被发现 8 8 A 正位片 穿过心脏可见椎体 B Volume rendered CT C 侧位片比正位片更好的显示椎体 D Volume rendered CT 9 9 A 后肋 黑线 水平走行 前肋 白 线
6、向中间 斜行 前 肋不如后肋 清楚 B volume rendered CT显示 后肋 C volume rendered CT显示 前肋 1010 A 侧位片 肋骨 白线 B Volume rendered CT显示肋骨从后斜向下沿向前方 1111 A 肩胛骨 黑线 不同程度覆在肺野 跟病人的位置有关 B Volume rendered CT 显示肩胛骨与邻近肋骨的关系 1212 Mediastinal Anatomy 纵隔 正位片 n左缘 从上到下 1 主动脉结 2 主肺动脉 3 左室 降主动脉尽管在心脏后也能看到 n右缘 从上到下 1 上腔静脉 2 右房 纵隔 侧位片 n前缘 从上到下
7、1 升主动脉 在肺动脉的前上方 2 右室 主肺动脉起源于右室 但由于周围没有气体 因此在侧位片上不易辨认 n后缘 从上到下 1 左房 2 左室 降主动脉可以显示 1313 纵隔左缘 A 主动脉结 白 虚线 主肺动 脉 黑虚线 左室 黑点线 B and C Volume rendered CT 1414 降主动脉 A 降主动脉 黑线 B Volume rendered CT 显示降主动 脉在脊柱前 1515 纵隔右缘 A 上腔静脉 白虚线 向下 与右房 黑虚 线 相连 B Volume rendered CT 注意 正常人纵隔 右缘没有升主动脉 的成分 在非常少 见或主动脉瘤的病 人主动脉可以超
8、过 SUV缘 构成纵隔 右缘 1616 纵隔前缘 A 心前缘由右 室 白虚线 构成 右 室上方的弓 形结构是主 动脉弓 黑 线 B Volume rendered CT 在这一水平看 不到主肺动 脉 黑点 1717 纵隔后缘 A 左房 黑线 和左室 白线 B和C Volume rendered CT 1818 降主动脉 A 主动脉弓 向下为降主 动脉 从上 往下降主动 脉逐渐不清 楚 B Volume rendered CT 1919 Airway and Lung Anatomy n正侧位片均可以看到中心气道 气管 隆突和主 支气管 n肺分5叶 右肺3叶 上 中 下 左肺2叶 上 下 n右肺
9、上中叶在前 由水平裂 从肺门水平走行 分开 水平裂从肺门水平走行 在正位片显示良 好 n双肺下叶在后 斜裂下方 右肺上中叶在斜裂上 方 左肺则仅上叶 包括舌叶 在斜裂上方 正 位片上看不到斜裂 侧位片可以显示两侧的斜裂 斜裂斜行 与侧肋平行 不易区分左右侧斜裂 有时侧位片也能看到水平裂 在斜裂前走行 2020 中心气道 A 气管分为左主支 气管 白虚线 和右主支气管 黑虚线 B 冠状位CT C 更好显示中心气 道与邻近软组织 的关系 2121 中心气道 A 气管 隆突在 气道直径明显减小 处 B MinIP and C 2222 肺 A 水平裂 B Volume rendered CT 232
10、3 肺 A 斜裂 白线 下叶在斜裂下方 上叶 及右中叶 在斜裂 上方 B 左肺和C 右肺volume rendered 右肺水平裂 白点线 可看到 2424 Chapter II Approach to the Plain Film 准备工作准备工作 n n 明确姓名 病历号等信息明确姓名 病历号等信息 n n 迅速评价胸片的总体质量 投照区域 病迅速评价胸片的总体质量 投照区域 病 人体位 投照条件人体位 投照条件 2525 未包括肺尖 小的气胸容易漏诊 2626 未包括右肋膈角 少量胸腔积液容易漏诊 2727 Over penetrated radiograph 电压太高 2828 Und
11、er penetrated radiograph 电压太低 2929 曝光过度 肺野太黑 电压正常 3030 曝光过低 软组织影像太白 电压正常 3131 Systematically Evaluating the Film Step 1 Evaluate any life support devices and look for pneumothorax pleural effusions foreign bodies Step 2 Evaluate the anatomy of the chest bones soft tissue mediastinal borders central
12、airways lungs Step 3 Evaluate the vascular status Step 4 Evaluate the lung parenchyma 3232 Chapter III Life Support Devices n n 气管插管气管插管 n n 中心静脉导管中心静脉导管 n n 胃管胃管 n n 引流管引流管 3333 气管插管气管插管 Endotracheal tubes n n 尖端在隆突上方尖端在隆突上方4 5cm4 5cm 锁骨头水平 锁骨头水平 n n 气囊在声带下方 气囊在声带下方 C4 5C4 5水平 气囊应该与气管水平 气囊应该与气管 壁平行
13、 过度充气的气囊可能引起日后气道狭窄壁平行 过度充气的气囊可能引起日后气道狭窄 n插管过深可能进入主支气管 当隆突位置观察有 困难时 注意观察锁骨头位置 通常通过观察左 主支气管可以比较容易明确隆突的位置 n插管过浅 脱管风险增加 气囊可能在声带水平 导致不适和危险 3434 气管插管位置正确 3535 气管插管进入右主支气管 3636 气管插管位置太高 3737 气管插管进入食管 3838 中心静脉导管中心静脉导管 Central Lines n n 导管尖端应该在上腔静脉导管尖端应该在上腔静脉 n n 为了减少血栓形成 长期留置的中心静脉尖端最好在右房 为了减少血栓形成 长期留置的中心静脉
14、尖端最好在右房 n n 关键 应该识别上腔静脉连接右房处关键 应该识别上腔静脉连接右房处 n右心构成了纵隔右缘的下半部分 其上为上腔静脉 SVC 通常是一 条比较直的垂线 SVC上界的最佳标志是右第一肋下缘 导管尖端 低于此则为SVC n必须识别 导管的位置不正确 导管折断 断端将沿着静脉系统到达 心脏或肺动脉 n n 中心静脉置管的其他主要并发症还有气胸和血肿中心静脉置管的其他主要并发症还有气胸和血肿 3939 正常的右锁骨下静脉置管 黑虚线 在右第一前肋下 缘 黑点 与腔静脉右房连接处之间 SVC 白虚线 RA 白点 4040 正常右颈内静脉置管 黑虚线 SVC 白虚线 和RA 白点 右第
15、一前肋下缘 黑点 是在SVC的上界 4141 左锁骨下静脉置管进入左颈内静脉 4242 导管断端栓子 导管折断 断端沿着静脉潜行 A 断端停留在心脏 部分在RA部分在RV B 断端通过心脏到达肺动脉分支 4343 Pulmonary artery catheters Swann Ganz lines n导管尖端在肺动脉 导管通常经过 RA RV PA n导管尖端应该接近交叉处 如果走行太远 进入PA 未用于测定 楔压 时 可能阻断血 流导致肺梗死 4444 肺动脉导管 白虚线 的正确位置 黑点 三尖瓣 黑线 4545 肺动脉导管的错误位置 在进入RV和PA之前 导管 黑虚线 在RA中打圈 主动
16、脉瓣假体 白点 4646 Nasogastric and Feeding Tubes n鼻胃管通常有两个开口 一个在尖端 另一个在 侧面 n鼻胃管上有不透光线 在侧孔处不透光线有中断 n最常见并发症 在咽下或食管中盘绕 可刺激咽 喉 使会厌很难保护气道 增加了吸入风险 n另一个最常见的问题 插管进入气道 1 无法吸引 病人的胃内容物 2 大量异物进入气道 如果鼻 饲可快速导致病人死亡 4747 鼻胃管的正常位置 尖端 白线处 侧孔 黑线处 均应在左膈 黑虚线 下 4848 盘绕的鼻胃管 大圈 白线 注意吸入风险 气管插管 黑线 4949 鼻饲管 白虚线 进入右主支气管 黑虚线 5050 Chest Tubes n胸管有不透光线 其间有中断 代表最近 的侧孔位置 这个侧孔应该在胸膜腔内 5151 胸管的正确位置 白点 不透光线 黑点 不透光线的中断处表明近端侧孔位置 胸壁侧缘 黑虚线 侧孔应该在胸壁内侧 5252 胸管的近侧孔在胸壁外 不透光线 白线 胸管的另一侧壁 黑虚线 胸壁 侧缘 白点 5353 胸管位置不正确 胸管在软组织中盘绕 尽管看起来有一部分覆在胸膜腔中 但实际 上未插入胸
