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1、 開發名稱：新建工程 實際工程建案名稱 地址或地號：高雄市區 實際場址或地號 聯絡電話：（） 聯絡人電話(或手機) 管制編號：E 依主管機關核發(含英文8碼)填寫 (首次免填) 申請日期： 年 月 日 營建工地逕流廢水污染削減計畫(範例) 本計畫須檢附相關附件：負責人身分證明等相關文件、開發單位及施工單位基本資料(包含單位名稱、地址、統一編號)等相關文件、開發範圍圖、地理位置圖、建築執照或合約書(需有合約編號)、工程計畫書(需有污染削減措施：遮雨、擋雨、導雨設施、沉砂池及其工程圖說)。8 / 8營建工地逕流廢水污染削減計畫裝訂方式說明一、封面填寫：請使用營建工地逕流廢水污染削減計畫所附之封面，
2、並填寫各相關欄位。二、內容填寫方式：應以打字方式或正楷書寫方式填寫整齊後提出。三、編排順序：請將本次申請之文件名稱及對應表格依照申請表中之排列順序編排裝訂，並將各表格所須之相關證明文件等資料編號檢附於所有表格後，各文件資料大小尺寸若超過A4尺寸時，請加以折疊成A4大小。並請於申請案提出前，先行確認相關文件表格、附圖、附件及證明文件等資料齊全後方提出。所檢附之相關文件表格、附圖、附件及證明文件等資料編排順序如下：封面基本資料摘要污染控制方法及污染控制措施摘要相關證明文件（依本申請表原列各表格順序編號排列）四、審理機關：業者填妥營建工地逕流廢水污染削減計畫及檢附所需之資料後，依上述之編排順序完成後
3、，送交直轄市或縣（市）政府（環境保護局）審理，送交份數為三份。如何填寫營建工地逕流廢水污染削減計畫步驟一、本表格為營建工地逕流廢水污染削減計畫申請文件，如無本申請文件者，請向當地環境保護局索取或逕自行政院環境保護署網站下載。步驟二、本申請表內容包括營建工地逕流廢水污染削減計畫各項申請表格與背頁填表說明，填表時為方便業者填寫及參考，於本申請表附錄處提供參考代碼檔，請先閱讀後再填寫。步驟三、填寫各項表格內容時，請務必詳實填寫各欄位，欄位內容如無資料或無相關資料時，請在該欄位上填寫“無”，或以其他方式加以註記說明。步驟四、本營建工地逕流廢水污染削減計畫申請表內所需檢附之文件（如工程計畫書、開發範圍圖
4、），若與環境影響說明或評估報告相同者，請檢附該資料做為附件，並註明相關頁碼。 參照P.5代碼表首次免填一、基本資料摘要1.管制編號(本欄由主管機關填寫)E2.開發名稱新建工程 實際工程建案名稱3.開發行為代碼244.開發地址或地號高雄市區 實際場址或地號5.大門位置之座標東向TM2座標 6碼 北向TM2座標 7碼 6.開發單位名稱股份有限公司 7.負責人姓名8.職稱9.身分證字號10.負責人地址11.聯絡電話12.現場維護管理人員姓名13.職稱14.現場聯絡電話電話或手機15.工地開發範圍及面積開發範圍概述： 簡述施工範圍開發面積： 平方公尺 實際開發(平面)面積16.承受水體名稱愛河 依施工
5、所在區域填報17.承受水體代碼 311000000 參照P.7、8代碼表18.施工期程年月日至年月日共日曆天19.環保經費工程編列至環保方面之經費 億 仟 佰拾萬仟佰拾元20.相關證明文件依檢附資料勾選負責人身分證正反面影本 其他證書目的事業主管機關核發之證明文件影本 建築執照或工程合約(需合約編號)工程計畫書(與逕流廢水污染削減有關之工程)開發範圍圖(包含工地既有水流流況圖及遮雨、擋雨及導雨設施與沉砂池配置圖)逕流廢水排入私有水體或灌溉渠道之同意文件(未排入無需檢具)其他 21.開發單位章戳 大 章本範例為未排入私有水體或灌溉渠道之場合22.負責人簽名及蓋章 小 章 簽名(必須)23.申請日
6、期中華民國年月日 與封面填報日期相同註：相關內容填寫請參閱填表說明、代碼填寫請參閱附錄二、污染控制方法及污染控制措施摘要依實際頻率填報1.管制編號(本欄由主管機關填寫)E2.污染削減措施相關說明及維護頻率項目相關設施採取情形維護頻率遮雨設施開挖面使用水泥和瀝青鋪設以帆布遮蓋依實際採行措施填報設置擋雨棚使用密閉容器或堆置於密閉場所其他 1 次/月12 次/年無須設置，原因 擋雨設施設置擋雨堤設置擋水牆堆置砂包墊高堆置場所其他 1 次/月 12 次/年無須設置，原因 導雨設施暫時性涵管吊溝、吊管等坡地排水設施排水溝其他 1 次/月 12 次/年3.沉砂池材質、容積及清除頻率、方式與最終去處編號材質
7、長/直徑(公尺)寬(公尺)深(公尺)容量(立方公尺)清除頻率及方式最終去處A1鋼筋混凝土(RC)塑膠其他不透水材質： 6.04.52.567.5 1 次/月 12 次/年槽車卡車自行回收工地內自行回收使用淤沙最終去處A2鋼筋混凝土(RC)塑膠其他不透水材質： 6.04.52.567.5 1 次/月 12 次/年槽車卡車自行回收工地內自行回收使用最多兩碼鋼筋混凝土(RC)塑膠依實際材質、尺寸、淤沙清除頻率(方式)填報其他不透水材質： 次/月 次/年槽車卡車自行回收註1：方形槽體需填寫長、寬、深及容量之尺寸，圓型槽體只需填寫直徑、深度及容量之尺寸。註2：沉砂池欄位不足者，請自行增加欄位使用或自行影
8、印使用。基本資料摘要填表說明一、1.管制編號，由主管機關填寫。二、開發名稱及開發行為代碼：請參考環境影響評估法所規定之開發行為應實施環境影響評估細目及範圍認定標準填寫2.開發名稱(如OO道路之開發)；3.開發行為代碼，填寫參考如下：1工廠之設立2工業區之開發3道路之開發4鐵路之開發5大眾捷運系統之開發6港灣之開發7機場之開發8土石採取9探礦、採礦10蓄水工程之開發11供水工程之開發12防洪排水工程之開發13農地之開發利用14林地之開發利用15漁地之開發利用16牧地之開發利用17遊樂區之開發18風景區之開發19高爾夫球場之開發20運動場地之開發21文教建設之開發22醫療建設之開發23新市區建設2
9、4高樓建築25舊市區更新26環境保護工程之興建27核能及其他能源之開發28放射性核廢料儲存或處理場所之興建29其他開發行為三、地址、座標及開發單位名稱：4.開發地址或地號，對於有地址者請優先填寫地址，無地址者則請填寫地號、5.大門位置之座標，請填寫東向及北向TM2座標，可參考行政院農委會林務局農林航空測量所出版之伍仟分之一比例尺的相片基本圖所附之橫麥卡脫投影座標TM2度座標，或逕以全球衛星定位儀（GPS）測得之TM2二度分帶座標填入。四、負責人資料：所稱之負責人係指政府興建工程編列預算之政府機關或民間投資興建公共工程之投資單位或其他各類開發案件之工程起造人或負責人，請依序填寫6.開發單位名稱7
10、.負責人姓名、8.職稱、9.身分證字號、10.負責人地址、11.負責人聯絡電話。五、現場維護管理人員資料：所稱之現場維護管理人員係指實際負責該項現場維護管理工作之主管或承辦人員，請依序填寫12.現場維護管理人員姓名、13.職稱、14.現場聯絡電話。六、15.工地開發範圍及面積，應以建築執照或施工計畫書中所載資料為準，開發範圍概述請填寫如：自縣市地號或鄉鎮鄰里至地號或鄉鎮鄰里，約 公里長或 公頃面積。七、承受水體：16.承受水體名稱，請依開發行為逕流廢水所可能排入之最終承受水體加以填寫（如淡水河等地面水體，海邊之營建工地直接排入海中則可填寫海），17.承受水體代碼，請參考附錄之代碼表加以填寫。八
11、、18.施工期程、19.環保經費，應以建築執照或施工計畫書中所載資料為準。九、20.相關證明文件、21.開發單位章戳、22.負責人簽名及蓋章、23.申請日期，請依序填寫。註1：本項申報資料以所在之直轄市或縣(市)政府審查為主，如開發或營運範圍跨轄區時，以其開發面積較大或污染範圍較廣之直轄市或縣(市)為主管機關，該主管機關應邀集相關直轄市或縣(市)政府共同審查認定並做成會議記錄備檔。註2：申報內容塗改則應加蓋負責人印章。污染控制方法及污染控制措施摘要填表說明一、1.管制編號，由主管機關填寫。二、污染削減措施相關說明及維護頻率：（一）遮雨措施：請勾選開挖面或堆置場所所鋪設足以防止雨水進入之遮雨措施，若採取表格內可勾選項目以外之其他設施，請就其他所採取之遮雨設施具體敘明；若
