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1、 护理风险评估及评估单填写要求 1 内容提要 1 护理评估及风险评估的概念 2 护理评估的内容 3 护理风险的识别 4 护理风险评估的方法 5 常用护理风险评估单及填写要求 2 护理评估 护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械 物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方 法 心理测量等技术对病人进行细致观察与交流 以及系统检查 找出机体正常或异常征象 以及 心理 社会 家庭 文化环境精神等整体状况的 一种护理评估方法 3 护理评估 护理评估是有计划 有目的 有系统地收集病 人资料的过程 是整个护理程序的基础 同时也 是最为关键的步骤 如果估计不正确 将导致护 理问题和计划的错误以及预期目标失败
2、 4 护理评估的主要内容 护理评估内容主要包括生理的 心理的 社会 文化的 发展的及精神的诸方面的资料 从整体 护理观点出发 全面考虑生命过程中这五大方面 的资料 从而更好地确认病人的能力及限制 以 帮助其达到最佳健康状况 5 护理风险评估 什么是护理风险 存在护理过程中的所有不确定的危险因素 均 可直接或间接造成患者死亡或损害和伤残的一切 不安全事件 6 护理风险的识别 护理评估是护理风险评估的第一步 通过入院 护理评估 找出护理风险所在 然后再进行针对 性的风险评估 风险识别与评估的成果直接影响 着整个风险管理流程的每一步 影响着最终的风 险管理决策 全面 精确 符合临床实际的风险 识别与
3、评估成果 可以协助护理管理者全面 清 楚地认识医院所面临的各种风险 并依据风险的 特性和严重程度采取相应的护理风险管理措施 7 护理风险的识别 反之 风险识别与评估中的错误 遗漏等会造 成护理管理者对风险的认识失真 并导致相应的 风险管理行为和体系出现偏差 遗漏 或者缺乏 应有的针对性 有效性 如有糖尿病史的患者 如果漏评 会造成什么后果 8 护理风险评估方法 1 系统地观察 即通过使用视 听 嗅 味 触等 感觉来取得病人的资料 观察是进行科学工作的基本 方法 护士与病人的初次见面就是观察的开始 病人 住院期间 护理人员的评估及实施措施后效果的评估 都依赖于系统的 连续的 细致的观察 9 护理
4、风险评估方法 2 交谈 交谈是一种特别的人际沟通方式 通 过与病人或其家属 朋友的交谈来获取护理问题 所需要的资料信息 交谈可分为正式交谈和非正 式交谈 正式交谈是指预先通知病人 有目的 有计划地交谈 例如入院后询问病史 就是按照 预先确定的项目和内容收集资料 非正式交谈是 指护士在日常的查房 治疗 护理过程中与病人 之间的交谈 此时病人感到很自然 轻松 可能 认为是一种闲聊 但是护士能从这样的交谈中收 集到病人较为真实的资料 10 护理风险评估方法 3 护理体查 在掌握望 触 叩 听 嗅等体 检技巧的基础上 运用这些体检技巧进行体格检 查 以收集与护理有关的生理资料为主 而与病 理生理学的诊
5、断有关的体检应由医师去做 4 查阅记录 包括病人的病历 各种护理记录 以及有关文献等 11 护理风险评估工具 工具 原指工作时所需用的器具 后引申为为 达到 完成或促进某一事物的手段 它的好处可 以是机械性 有形的 也可以是智能性的 无 形的 大部分工具都是简单机械 12 护理风险评估工具 有形的 血压表 体温计 监护仪 叩诊锤等 护理人员的感官 视 触 扣 听 嗅 等 无形的 各类评估量表 格拉斯哥昏迷评分 GCS 压疮评分 疼痛评分 生活自理能力评分 跌倒坠床风险评分等 13 评估量表 无形的 量表是一种测量工具 它试图确定主观 的 有时是抽象的概念的定量化测量的程序 对 事物的特性变量可
6、以用不同的规则分配数字 因 此形成了不同测量水平的测量量表 又称为测量 尺度 量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标 准 14 评估人员要求及重点范围 人员要求 执行评估工作的人员应具备在本院执业资质的注 册护士 护理风险评估的重点范围 患者入院时评估 手术前后评估 围手术期评估 住院期间每日的评估 出院前评估等 15 护理风险评估的内容 通过病史 临床表现 体格检查 临床实验室检 查 医技部门辅助检查 心理社会量表评价等途 径 对患者的心理 生理 社会 经济状况 病 情严重程度 全身状况支持能力等做出综合评估 找出患者风险所在 16 护理评估常用的量表评估工具 1 格拉斯哥昏迷评分 GC
7、S 2 压疮评分 3 疼痛评分 4 生活自理能力评分 5 跌倒坠床风险评分 6 管道脱落风险评分 17 我院常见护理风险评估表 1 压疮风险评估 2 管道滑脱风险评估 3 跌倒 坠床风险评估 4 自理能力评估 5 疼痛评估 6 低血糖评估 7 哥拉斯哥评估 18 1 压疮风险评估 19 压疮的概念 压疮 pressure sores 又称压迫性溃疡 pressure ucler 俗称褥疮 是指不同程度的压 力或剪切力造成皮肤及局部组织缺血 缺氧而形 成的坏死和溃疡 也就是说 在没有压力或剪切力的情况下所造 成的皮肤损害 不应该属于压疮的范畴 如胶布 过敏所致的皮肤水泡 皮痒所致的抓伤 严重的
8、循环障碍所致的非受压部位出现的水泡等 20 危 险 部 位 80 的褥疮发生于骶尾部和足跟部 21 压疮最新分期 目前压疮评定常采用美国压疮咨询委员会 2007年分期标准进行分级 共分VI期 详见临床护理实践指南 1 可凝深部组织损伤 2 I期压疮 3 II期压疮 4 III期压疮 5 IV期压疮 6 不能分期压疮 22 可凝深部组织损伤 由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局 部皮肤颜色的改变 如变紫 变红 但皮肤完 整 23 I期压疮 皮肤完整 发红 与周转皮肤界限清楚 压之不退 色 常局限于骨突处 24 II期压疮 部分皮肤缺损 皮肤表浅溃疡 基底红 无结痂 也可为完整或破溃的血泡
9、25 III期压疮 全层皮肤缺失 但肌肉 肌腱和骨骼尚未暴露 可有结痂 皮下隧道 26 期压疮 全层皮肤缺失伴有肌肉 肌腱 和骨骼的暴露 常有结痂和皮下隧道 27 不能分期压疮 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和 或 痂 皮 伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后 才能确定 但不要移除足跟处作为 皮肤天然保护 层 的结痂 28 常用压疮评估表 临床护理实践指南 2011版 1 Waterlow压疮危险因素评估表 2005 沃特洛 2 Norton压疮危险因素评估表 诺顿 3 Braden压疮危险因素评估表 布雷登 29 Braden压疮危险因素评估表 本院2015 7月实施广西最新质控 标准
10、试行 30 Braden压疮评分表 评分内容 评估计分标准 评分 1分2分3分4分 1 感 知完全受限极度受限轻度受限没有改变 2 潮 湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿 3 活动能力完全卧床局限于椅偶尔步行经常步行 4 移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限 5 营 养 重度营养摄 入不足 可能营养摄 入不足 营养摄入适 当 营养摄入良 好 6 摩擦力和剪 切力 已成为问题有潜在问题无明显问题 评分 18分 提示病人有发生压疮的危险 建议采取预防措施 护理记录要有评估得分及采取措施的记录 31 应用Braden评分注意事项 评分力求客观 准确 对高危人群及时告知患者及家属 对预防措施进行合理
11、分工 随时对 其进行指导检查 不正确的及时纠正 如果患者病情发生变化 随时进行评估 如病情平稳 根据要求按时 进行评估 当病人转科时 应需要写交接记录 Braden评分结果和皮肤完好状态 Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果 因 此需要动态观察计分结果 修正措施 32 应用Braden评分效果评价 临床护士应用Braden评分是否及时 Braden评分结果是否符合患者的情况 Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施 及措施落实情况 Braden评分 12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部 发生压疮后有无及时上报并请会诊 患者及家属是否了解压疮预防相关
12、知识 进行预防措施后有无压疮的发生 33 患者及家属预防压疮知识的培训流程 指导导翻身技巧 皮肤清洗技巧 营营养知识识 由责责任护护士向其说说明危险险因素和预预防措施 有压疮发压疮发 生危险险的患者及家属为对为对 象 评评价结结果 是否重视视 是否掌握各种技巧 是否配合 指导导减压压床垫垫 椅垫垫的选择选择 和使用 34 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限 对疼痛刺激没有反应 没有呻吟 退缩或紧握 或者绝大 部分机体对疼痛的感觉受限 2 极其受限 只对疼痛刺激有反应 只能通过呻吟和烦躁的方式表达机 体不适 或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍 3 极其受限 对其讲话
13、有反应 但不是所有时间都能用语言表达不适感 或者需要翻身 或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉 障碍 4 没有改变 对其讲话有反应 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 35 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程期 1 持久潮湿 由于出汗 小便等原因皮肤一直处于潮湿状态 每当移动 患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的 2 非常潮湿 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态 床单每班至少换一次 3 偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单 4 很少潮湿 通常皮肤是干的 只要按常规换床单即可 36 活动能力 躯体活动的能力 1 完全卧床 限制在床上 2 局限于椅 行走能力严重受限或没有行走能力 不能承受自身的
14、重量 和 或在帮助下坐椅或轮椅 3 偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过 4 经常步行 每天至少2次室外行走 白天醒着的时候至少每2小时行走1 次 37 移动能力 改变或控制躯体位置的能力 1 完全受限 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动 肌力0 1级 2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢 但不能独立完成经常的或 显著的躯体位置变动 肌力2级 3 轻度受限 能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置 3级 4 不受限 独立完成 经常性的自行体位改变 4级以上 38 营养 平常的食物摄入模式 根据病人日常每餐饮食量 1 重
15、期营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭 很少能摄入所给食物量的1 3 每 天能摄入2份或以下的蛋白量 肉或者乳制品 很少摄入液体 没有摄入流 质饮食 或者禁食和 或静脉输入大于5天 2 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭 通常只能摄入所给食物量的1 2 每天 蛋白摄入量是3份肉或者乳制品 偶尔能摄入规定食物量 或者可摄入略低于 理想量的流质或者是管饲 3 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上 每天摄入4份蛋白 肉 乳制品 偶尔会拒绝肉类 供给食品通常会吃掉 或者管饲或TPN的量达到绝大部 分的营养所需 4 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物 从来不拒绝食物 通常吃4份或更 多的肉类和乳制品 两餐间
16、偶尔进食 不需要其它补充食物 39 摩擦和剪切力 1 存在问题 移动时需要中到大量的帮助 不可能做到完全抬空而不碰 到床单 在床上或者椅子上时经常滑落 需要大力帮助下重新摆体位 痉挛 挛缩或躁动不安通常导致摩擦 2 有潜在问题 躯体移动乏力 或者需要一些帮助 在移动过程中 皮 肤在一定程度上会碰到床单 椅子 约束带或其它设施 在床上或椅 子上可保持相对好的位置 偶尔会滑落下来 3 无明显问题 能独立在床上和椅子上移动 并具有足够的肌肉力量在 移动时完全抬空躯体 在床上和椅子上总能保持良好的位置 40 案例 患者男性 85岁 有脑中风 消瘦 感知受限 对疼痛有 反应 只能呻呤表示 翻身移位需要护士帮助 每日在椅 子上坐4小时 不能行走 有糖尿病 呼吸疾病 食欲差 每日进食1 3量 大小便失禁 每日更换床单3次 41 1 感知能力 患者男性 85岁 有脑中风 消瘦 感知受限 对疼痛有反应 只能呻呤表示 翻身移位需要护士帮助 每日在椅子上坐4小时 不能行走 有糖尿病 呼吸疾病 食欲差 每日进食1 3量 大小便失禁 每日更换床单3次 完全受限 由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受
