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1、流感的规范化诊疗 1 Contents 目录 流感概述 流感的诊断与治疗 奥司他韦临床获益 2 流感的定义 流行性感冒 influenza 简称流感 是由流感病毒引起的急性呼吸道 传染病 是人类面临的主要公共 健康问题之一 3 中枢神经系统 头痛 鼻咽部 流涕 鼻塞 咽喉痛 全身性症状 发热 通常为高热 肌肉 极度 疲乏 关节痛 呼吸系统 咳嗽 胃部 呕吐 中耳炎 鼻窦炎 肺炎 支气管炎 哮喘 肌炎 脑炎 心肌炎 并发症 流感的临床症状及并发症 4 因素流感普通感冒 致病原流感病毒鼻病毒 冠状病毒等 流感病原学检测阳性阴性 传染性强弱 发病季节性有明显季节性季节性不明显 发热程度多高热 可伴寒
2、战不发热或轻中度发热 无寒战 全身症状重 头痛 全身肌肉酸痛 乏力轻或无 并发症可见中耳炎 肺炎 心肌炎 脑膜炎等少见 发热持续时间3 51 2 病程5 105 7 流感与普通感冒的区别 5 全球流感发病率高 WHO 流行病学周刊 流感全球发病率 成人 5 10 儿童 20 30 1 Vaccines against influenza WHO position paper November 2012 Wkly Epidemiol Rec 2012 87 47 461 76 6 中国流感患者数量惊人 1 中国季节性流感疫苗应用技术指南 2014 2015 2 洪丽萍 陈云飞 上海医药 2007
3、 28 9 409 410 全球 流感的季节性流行导致全球 每年300万 500万例重症病例 每年25万 50万例死亡 1 中国 中国的流感受累人群尤为广泛 每年约有6500万 1 9亿人次感 染流感 平均每天约有18 53万 人次 2 7 流感全年发病 流感在温带地区呈现每年冬春季节高发的季节性 而热带和亚热带地区尤其是亚 洲 流感的季节性呈高度多样化 既有半年或全年周期性流行 也有全年循环 1 流感全年发病 分为流感暴发季和流感散发季 8 流感病毒的流行特点 北方 蓝色区域 呈冬季流行模式 每年1 2月份单一年度高峰 拉萨 中国流感的3个流行病学区域 1 儿童流感诊断与治疗专家共识 201
4、5年版 中华实用儿科临床杂志 2015 30 17 1296 1302 中间区域 黄色区域 A型流感每年1 2月份和6 8月双周期高峰 B型流感在冬季高发 最南方区域 红色区域 A型流感呈每年4 6月份高发 B型流感在冬季高发 9 流感的高风险人群 儿童 慢性病 患者 免疫缺陷 人群 孕妇 老年人 容易并发喉炎气管 炎 支气管炎 肺炎 等并发症 发病率高 慢性呼吸系统 心血管系 统 神经系统疾病 肝病 肾病等人群易发展为重症病 例 病死率高 重症流感危险性明显 增加 易出现病毒性 肺炎 病死率高 易发生肺炎 迅速出现呼吸困难 低氧血症甚至ARDS 可导致流产 早产 胎儿窘迫及胎死宫内 病情多较
5、重且进展快 肺炎发 生率高 常见损伤包括心肌 炎 心功能衰竭 急性心肌梗 死 也可并发脑炎 1 流行性感冒诊断与治疗指南 2011年版 中华结核和呼吸杂志 2011 34 10 725 734 10 社区获得性肺炎 CAP 哮 喘 在急性发作慢阻肺患者中 流感病毒感染 率高达55 流感病毒是导致AECOPD的 首要病原 1 慢阻肺 我国成人CAP患者中病毒检出率为15 34 9 流感病 毒占首位 流感病毒是引起病毒性CAP的首要病原体 3 30 80 的哮喘急性发作病例中 病毒感染发挥了作 用 流感病毒可引起患者哮喘发作 2 流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原体 1 International
6、 Journal of COPD 2015 10 2257 2263 2 遵义医学院学报 2013 01 80 84 3 JinXin Qu BMC Infect Dis 2015 15 89 11 Contents 目录 流感概述 流感的诊断与治疗 奥司他韦临床获益 12 血常规检查 l白细胞总数正常或减少 淋巴细胞计数及比率增高 CRP正常或轻度增高 l早期辅助判定手段 易受混合细菌感染影响判断 抗原检测 l常用方法有直接免疫荧光法和胶体金免疫层析法 l阳性结果具有诊断价值 阴性结果不能除外流感 易假阴性 核酸检测 l优点 特异性强 灵敏度高 缺点 检测耗时 检测费用高 l阳性结果具有诊断
7、价值 阴性结果不能完全除外流感 病毒分离 l流感鉴定的金标准 但灵敏度较低 对实验条件要求高 耗时较长 l临床上很少用于快速诊断 阳性结果具有诊断价值 血清学诊断 l方法简便 易行 结果可信 但耗时较长 lIgG抗体4倍及以上有诊断意义 单份IgM阳性一般不用作确诊标准 流感实验室检查 1 儿童流感诊断与治疗专家共识 2015年版 中华实用儿科临床杂志 2015 30 17 1296 1302 13 流感的实验室诊断现状 实验室检查 手段 血清学诊断 病毒分离 抗原检测 核酸检测 血常规检查 实验室确诊手段现状小结 1 检测耗时较长 2 检测费用较高 3 实验条件要求高 4 快速检测的不确切性
8、 易出现假阴性 5 目前仍缺乏快速 简便 准确 成本低 适合广泛普及的检测方法 14 流感样病例 流行病学史 流感诊断标准 1 一个单位 地区出现大量上呼吸道感染病人 2 医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加 3 患者7d内曾到过流感暴发的单位或社区 4 发病前一周内接触过禽类或到过活禽市场 5 与流感可疑病例共同生活或密切接触 6 从流感流行的国家或地区旅行归来 发热 体温 38 伴有咳嗽或咽痛 缺乏其他实验室判断依据 1 流感样病例 流行病学史 流感散发季节 流感暴发季节 流感样病例 1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 2016 中华医学杂志 2016 96 2 85 90
9、15 研究对1033名临床诊断的流感病例 进行病 毒培养 血清学检测和PCR三项检测 其中 至少有一项为阳性的患者为791例 占77 流感拟诊的准确率高 1 Maria Zambon et al Arch Intern Med 2001 161 2116 2122 41 patients 5 450 patients 57 126 patients 16 12 patients 2 109 patients 14 8 patients 1 45 patients 6 以流感样病例作为临床拟诊的准确率可达77 16 1 起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊 2 流感患者一旦发病 应尽快开始抗
10、病毒治疗 理想情 况是症状出现48h内开始 3 越早启动抗病毒治疗临床获益越大 对于发病超过48h 患者 仍支持启动抗病毒治疗 早诊断 早治疗是提高流感治愈率 降低病死率的关键 流感治疗原则 1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 中华医学杂志 2016 96 2 85 90 17 抗流感病毒药物 神经氨酸酶抑制剂 对甲 乙型流感均有抑制作用 奥司他韦 口服剂型 FDA批准用于 14d新生儿治疗 口服生物利用度好 奥司他韦可使流感患者病程缩短30 病情严重程度减轻38 48h内使 用可使患者病死率降低50 对于免疫低下 重症患者 79Kg的患者建 议使用高剂量奥司他韦治疗 150m
11、g 2次 d 扎那米韦 粉雾吸入剂 用于 7岁儿童治疗 目前无证据显示扎那米韦可减少流感并发症或降低住院率和病死率 WHO指南推荐 在没有奥司他韦或不能使用奥司他韦时 重症或疾病进 展患者给予扎那米韦吸入治疗 帕拉米韦 氯化钠注射液 限成人重症病例或无法口服者使用 WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南推荐 帕拉米韦科作为奥司他韦和 扎那米韦的替代选择 1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 中华医学杂志 2016 96 2 85 90 18 M2离子通道阻滞剂 金刚烷胺 金刚乙胺 仅对甲型流感病毒有抑制作用 由于自然发生的耐药突变 99 的甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药 不建
12、 议用药甲型流感病毒的防治 非核苷类抗病毒药物 阿比朵尔 广谱抗病毒药物 WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为 其尚无充分的安全性证据 并未推荐使用 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 中华医学杂志 2016 96 2 85 90 抗流感病毒药物 19 中国指南 专家共识推荐的治疗用药 药物及指南 专家共识奥司他韦扎那米韦帕拉米韦 剂 型口 服吸入剂注射剂 推荐人群全年龄段治疗 7岁儿童患者成人患者 流行性感冒诊断与治疗指南 2011年版 无推荐 流感样病例暴发疫情处置指南 2012年版 首选 无推荐 孕产期妇女甲型H1N1流感防治指南 2012 无推荐 人感染H7N9禽流感诊
13、疗方案 2014年版 重症患者 无法口服 儿童流感诊断与治疗专家共识 2015年版 无推荐 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用 中国专家共识 2016 一线用药替代选择 替代选择 无法口服者 20 Contents 目录 流感概述 流感的诊断与治疗 奥司他韦临床获益 21 单项试验的中位数和中位数差异由Kaplan Meier法估算出 与安慰剂相比 奥司他韦治疗时所有症状缓解时间缩短21 p1岁 儿童 15kg30mg 每日2次30mg 每日1次 15 23kg45mg 每日2次45mg 每日1次 24 40kg60mg 每日2次60mg 每日1次 40kg75mg 每日2次75mg 每日1次
14、 简化为 2mg Kg 次 每日2次2mg Kg 次 每日1次 奥司他韦用法用量 可威磷酸奥司他韦胶囊说明书 流感的规范化诊疗 尽早用药 按疗程用药 重症患者可加倍剂量 延长疗程 28 特殊人群的用药 老年患者 治疗和预防剂量不需要调整 儿童 用药参见上页表格 孕产期 哺乳期妇女 孕妇分级为C级 需评价获益风险比 奥司他韦对哺乳期妇女是非常安全的 1 孕产期 哺乳期妇女剂量不需要调整 2 肾功能不全患者 肌酐清除率 30ml min患者无需调整剂量 10 30ml min患者剂量不变 每日一次 10ml min患者或严重肾衰竭患者不推荐使用 肝功能不全患者 治疗和预防剂量不需要调整 1 Toshihiro Tanaka et al CMAJ 2009 7 181 1 2 2 MMWR Recommendations and Reports 60 1 1 25 January 21 2011 29 小 结 1 流感发病率高 危害大 流感病毒是急性呼吸系统疾 病的主要病原体 2 流感通过流感样病例进行拟诊 起始抗病毒治疗的决 策无需等待实验室的确诊 3 奥司他韦安全性好 疗效显著 是临床上治疗流感的 一线用药 30 THANKS 防治流感 从使用可威开始 31
