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1、疾病 手术操作分类与 三级医院医疗服务能力标准 评价 王文达 三级医院医疗服务能力标准 综合医院 征求意见稿 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 医政医管局 2014年07月04日 目的 进一步明确三级医院的功能定位 服务能 力的评审的标准 完善医疗服务体系 推进分级诊疗 适应人民群众不断增长的健康需求和经济 社会发展对卫生事业发展的新要求 明确提示今后三级医院评审将采用此标准 其重点是 医疗服务能力 医疗服务能力 是指以病人和一定社会人群为主要服务对 象 以医学技术 设备 诊疗环境为基础服务 手段 能够提供实际医疗产出的 非物质形态的 服务的最大程度 医疗服务能力包含的主要要素 即医院资
2、源配置 技术人员 工作效率与效果 医疗诊治能力与医疗技术水平 能力标准由六部分组成 基本设置 运行绩效 临床专科医疗服务 能力 医技科室医疗服务能力 临床路径 单病种平均住院日列表 疾病病种 手术操 作覆盖 特点是用客观数据来评价三级综合医院各 方面的真实水平 回顾 最初的医院评审 重点放在三级医院的硬 件设备上 各项规章制度是否齐全 专业 人员数量 高职称多少 床位必须在多少 张以上等等 近几年对三级医院评审有所变化 重点对 三级综合医院的医院运行机制 医疗质量 与安全指标的监测与追踪评价 单病种和 临床路径管理等纳入三级医院评审 强调 了PDCA循环 持续改进 只要有制度 流 程就合格 要
3、求重点疾病和重点手术需用ICD 10编码 即将出台的 三级医院医疗服务能力标准 对三级医院的评审和定位 不在单纯考 查硬件和床位多少以及人员配置 制度 流程等等 而是对三级医院的综合服务能 力的功能定位 用客观医疗数据来评价三 级综合医院各方面的真实水平 利用ICD 10编码系统评定医院的医疗服务能 力和高新技术 临床专科医疗服务能力 1 必须能够诊治的疑难重症 疾病名称诊诊断手段确诊诊天数治疗疗方法 急性心肌梗死 心电图 化验 冠脉 造影 1 3天 静脉溶栓 经皮冠状 动脉介入治疗 心源性休克 查体 CT 彩色多普 勒超声心动图 1 3天 药物 主动脉内球囊 反搏术置入术 扩张扩张 型心肌病
4、 查体 彩色多普勒超 声心动图 1 3天 药物 心脏再同步化 治疗 心房纤颤纤颤 心电图 彩色多普勒 超声心动图 1 3天 药物 经皮导管射 频消融术 难难治性心力衰 竭 查体 化验 彩色多 普勒超声心动图 1 3天 药物 心脏再同步化 治疗 感染性心内膜 炎 查体 彩色多普勒超 声心动图 1 3天药物 外科手术 室速室颤颤 心电图 彩色多普勒 超声心动图 1 3天 药物 埋藏式体内自 动复律除颤器置入 术 经皮导管射频 消融术 心脏脏瓣膜病 查体 彩色多普勒超 声心动图 1 3天 药物 介入 外科手 术 限制性心肌病 查体 彩色多普勒超 声心动图 1 5天药物 评价服务能力从疾病和手术入手
5、1 疾病和手术分类具有聚类统计的功能 2 疾病和手术分类有基础 3 疾病和手术分类有标准 三级医院医疗服务能力标准 综合医院 征求意见稿 共86页 临床专科医疗服务 能力 29个 医技科室医疗服务能力 4个 临床路径单病种平均住院日列表占80页 列出的疾病名称 手术操作名称都要进行 ICD 10 ICD 9 CM 3编码 医疗服务能力解读 基本设置 1床位规模 2诊疗科目 3医疗设备 4人力资源 与病案信息不相关 运行绩效 年手术及操作人次占出院人次比例 35 应当是指手术室进行的手术和操作 年外科手术人次占外科出院人次比例 65 应当是指手术室进行的手术 外科出院人次 每人仅计算一次手术 手
6、术数据或采 自手麻系统 或在病案系统中有特殊标 识 1 1床位规模 1 1 1外科床位数占医院实际开放床位数比 例 30 1 1 2重症医学科 含所有专业ICU 的床位 数占医院实际开放床位数比例2 8 住院患者死亡率 0 8 住院手术死亡率 1 4 重症医学 含所有专业ICU 病死率 入院诊断与出院诊断符合率 手术前诊断与术后病理诊断符合率 说明 3 4 5 通过电子病历系统导出指标进行 测算 要达到本区域同级别同类别医疗机构 平均值 入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊 断ICD 10编码前4位比较计算 要求不低于本 区域平均水平 临床专科医疗服务能力 1 结构 1 疑难重症诊治 必
7、须能够诊治的疑难重症 还可以诊治以下疑难重症 2 关键医疗技术 必须开展的关键技术 还可以开展以下关键技术 3 代表性病种平均住院日代表病种名称 1 2诊疗科目 1 2 1一级诊疗科目 必设一级诊疗科目 预防保健科 内科 外科 妇 产科 儿科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 肿瘤科 急诊医学科 康复医学 科 麻醉科 重症医学科 医学检验科 病理科 医 学影像科 中医科 可选一级诊疗科目 小儿外科 1 2 2二级诊疗科目 1 2 2 1内科 必设二级诊疗科目 呼吸内科 消化内科 神经 内科 心血管内科 血液内科 肾病学科 内分泌 科 可选二级诊疗科目 免疫学科 老年病科 变态
8、反应科 医技科室医疗服务能力 药剂科 检验科 病理科 医学影像科 放射 介入 超声 服务能力标准编码 8月中旬组织全国各地专家 主要以疾病分 类学组委员为主 28名 包括一审 二 审 最终审核 制定编码要求 分配任务 目前编码基本完成 已开始一审工作 编码操作 1 疾病名称编码依据全国ICD 10标准库 疾 病分类与代码 手术操作编码依据ICD 9 CM 3 2011版 工具书 评估服务能力 正确理解疾病名称并编码 正确理解诊断手段并编码 正确理解治疗方法 式 并编码 综合评估 1 正确理解疾病名称并编码 例1 急性心肌梗死 I21 包括 随后性心肌梗死 I22 例2 梗阻性黄疸 急性重症胆管
9、炎 普通 外科必须能够诊治的疑难重症 K83 1 K83 0 以临床表现 症状 为疾病名称 2 正确理解诊断手段并编码 例1 急性心肌梗死诊段手段 心电图 化验 冠脉造影 1 心电图 新出现Q波及ST段抬高和ST T动态演变 89 52 2 心肌坏死血清生物标志物升高 肌酸激酶同工酶 CK MB 及肌钙蛋白 T或I 升高 发病3 6小 时开始增高 CK MB于3 4d恢复正常 肌钙蛋白 于11 14天恢复正常 3 检测心肌坏死血清生物标志物 采用心肌钙蛋白I 肌 红蛋白 肌酸激酶同工酶 CK MB 的快速诊断试剂 可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断 被越来越多的应 用 4 其他 白细胞数增多
10、 中性粒细胞数增多 嗜酸性粒细胞数 减 少或消失 血沉加快 血清肌凝蛋白轻链增高 5 冠脉造影 分类单根 两根 其他和未特指88 55 88 57 例2 梗阻性黄疸 急性重症胆管炎诊断手段 血常规肝肾功离子 腹部CT ERCP MRCP 1 血常规肝肾功离子 基本内容 红细胞计数 RBC 血红蛋白定量 Hb 白细胞计数 WBC 白细胞分类计数 DC 肾小球 蛋白质代 谢 胆红素代谢功能及血清转氨酶等 2 腹部CT 88 01 ERCP 经内镜逆行胰胆 管造影术 51 10 MRCP 磁共振胰胆管造 影 非介入性胰胆管成像技术 88 97 3 正确理解治疗方法并编码 例1 急性心肌梗死治疗方法
11、静脉溶栓 经皮冠状动脉介入治疗 静脉溶栓 99 10 经皮冠状动脉介入治疗 00 66 36 04 36 06 36 07 17 55 92 27 例2 梗阻性黄疸 急性重症胆管炎治疗方式 腹腔镜胆道探查取石T管引流 EST PTGD PTCD 开腹胆道探查取石T管引流 1 腹腔镜胆道探查取石T管引流 51 88 2 EST 内镜下乳头括约肌切开术 51 85 3 PTGD 经皮胆囊内置管引流术 51 01 4 PTCD 超声引导下经皮经肝胆道置管引流术 51 98 5 开腹胆道探查取石T管引流 51 41 4 综合评估 例1 急性心肌梗死诊断手段是否采用心电图 化验 冠脉造影 治疗方法是否静
12、脉溶栓 经皮冠状动脉介入治疗 结果 I21 I22伴有诊断手段编码为88 55 88 57 或89 52且治疗方法采用99 10 00 66 36 04 36 06 36 07 17 55 92 27 说明 如果有数据 说明医院的诊断手段和 治疗方法达标 例2 梗阻性黄疸 急性重症胆管炎诊断手段 是否血常规肝肾功离子 腹部CT ERCP MRCP 治疗方法是否腹腔镜胆道探查取石T管引流 EST PTGD PTCD 开腹胆道探查取石T管引流 结果 K80 3 K83 0 K83 1 伴有诊断手 段编码88 01 51 10 88 97且治疗方法51 01 51 41 51 85 51 88 51
13、 98 注 主要诊断的填写与之存在问题 编码说明 1 疾病编码有的需要用6位扩展码表示 有 的则需一组编码表示 如 肾盂输尿管连接部狭窄 N13 000 N13 501 Q62 102 急性心肌梗死 I21 I22 2 有的必要时先拆分后再编码 例 肺癌为主的肺部疾病 胸外科必须开 展的关键技术胸腔镜肺外科手术治疗的应用范围 肺恶性肿瘤 C34 900 肺良性肿瘤 D14 300 慢性下呼吸道疾病 J40 J47 外部物质引起的肺部疾病 J60 J70 主要影响间质的其他呼吸性疾病 J80 J84 下呼吸道化脓性和坏死性情况 J85 J86 例 胸腔镜活检 经皮穿刺活检 胸部影像 胸腔镜活检
14、34 20 经皮穿刺活检 34 23 34 24 胸部影像 87 39 87 44 87 41 88 92 3 有的ICD 10标准库无编码 如 冒烟型多发性骨髓瘤 C90 0 冒烟型骨髓瘤 smoldering myeloma 是指符 合多发性骨髓瘤诊断标准 但病情进展缓慢 而且没有临床症状的多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤主要临床表现有贫血 骨 痛 肾功能不全 感染 出血 神经症状 高钙血症 淀粉样变等 4 有具体部位不明确的术式 只能根据编码 原则及经验 尽可能不遗漏编码 例 急诊清创缝合术 急诊医学科 腹壁清创术 54 3 手肌肉或肌腱缝合术 82 46 指 趾 甲清创术 86 27 伤口
15、感染或烧伤的切除性清创术86 22 伤口 感染或烧伤的非切除性清创86 28 5 有的表示独立单一的疾病 例 嗜酸细胞性胃肠炎 K52 804 胰头癌 C25 0 6 有的表示一组疾病 例 溃疡性结肠炎 K51 0 K51 9 溃疡性全结肠炎 溃疡性小肠结肠炎 溃疡性回肠结肠炎 溃疡性 慢性 直肠炎 溃疡性 慢性 直肠乙状结 肠炎 7 有的表示一类疾病 例 心脏瓣膜病 I05 0 I08 9 I09 1 I09 8 I34 0 I38 Q22 Q23 Q24 8 心脏瓣膜病是指二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣 和肺动脉瓣的瓣膜 瓣膜病变的类型通常是 狭窄或者关闭不全 8 有的表示一组疾病和一组手术 例
16、 胆管癌 肝癌 胆囊癌C22 C24 C78 7 根治性手术治疗 姑息性内引 流 介入外引流50 22 50 29 50 3 51 01 51 04 51 51 51 59 51 86 51 87 51 98 9 有的疾病名称相同 性质不同 例 肾盂输尿管连接部狭窄N13 0 N13 5 后天性 Q62 1 先天性 10 有的以临床表现为疾病名称 但治疗方法是 针对病因治疗 例 消化道出血 诊断手段胶囊内镜 小肠镜 治疗方法针对病因治疗 包括引起上 下消化道出血所有疾病 K20 K25 K28 第四位亚目0 2 4 6 C15 C16 K29 0 K31 816 K31 000 K29 801 K29 802 K29 900 I81 x00 I87 110 K22 6 I85 0 K70 302 I98 3 K74 302 I98 3 K74 6 I98 3 B65 2 I98 3 K71 7 I98 3 K92 0 K92 2 11 有些疾病名称 临床表现 并不是病案 首页填写的主要诊断 例 心源性休克 R57 0 呼吸衰竭 J96 J95 8 梗阻性黄疸 K83 1 心源性休克 是
