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1、老年患者的营养支持 1 老年 生命发展的一个阶段 长寿期 高龄期 老年期 渐衰期 90years 80 89years 60 79years 40 59Years 2 中国老年人口将近2亿 中华人民共和国国家统计局 2011 4 第六次人口普查总数13 397亿 60岁1 776亿 65岁1 188亿 3 老年人的生理组成变化 生理特点 氧的消耗 热能产生 心输出量下降 体重减轻 水分下降 瘦组织下降 总体脂肪下降 肢体脂肪减少 躯干腹部脂肪增加 4 老年患者脏器萎缩和功能衰退明显 代谢能力进一步下降 肝细胞相对减少40 消化酶分泌减少25 80 肾小球滤过率下降46 肌酐清除率下降35 心输
2、出量下降30 肺活量 4 76L到3 48L 肝脏功能下降 肾脏功能减退 心肺功能降低 80岁器官储备功能下降50 90岁60 100岁70 蹇在金 高龄老年人的诊断问题 中华老年医学杂志 2009 28 1 5 智能障碍 intellectual impairment 活动受限 immobility 稳定性差 instability 大小便失禁 incontinence 医源性药物反应 iatroganic drug reaction 老年住院患者常见临床表现 蹇在金 高龄老年人的诊断问题 中华老年医学杂志 2009 28 1 6 机体需要量下降 消化吸收功能减退 咀嚼和吞咽能力降低 食欲下
3、降和食物选择需求 精神和社会因素 口服药物影响 所患疾病 尤其是消化道疾病 影响老年患者营养状况的因素 7 老年营养不良与疾病老年营养不良与疾病 螺旋式下降关系螺旋式下降关系 医疗事件 骨折 感染 疾病 营养需求增加 食欲与摄食量降低 营养状况衰退 体重丢失 恢复时间延长 并发症增多 行动障碍 肌无力 有摔倒与骨折的危险 生活自理能力下降 依赖性增加 住院 8 国外住院患者营养不良发生率 Pirlich M et al Nutrition 2005 21 295 9 年龄 74 77 7 02 岁 65 112 性别 M F 5737 3778 1 52 1 全国大医院老年住院患者营养状态与
4、临床结局相关性研究 研究者 CSPEN 老年营养支持学组 9515例 14城市30家医院 10 老年住院患者营养不足发生率较高 百分比 11 高龄住院患者营养 不良 风险发生率 更高 百分比 12 老年腹部肿瘤患者营养风险发生率 NRS 百分比 叶国栋 朱明炜等 老年腹部外科恶性肿瘤患者营养风险和营养不良 不足 状况 的对比调查 中华临床营养杂志 2011 19 6 364 367 13 营养不良影响老年患者的临床结局 感染率增加至3倍 住院时间延长 院内感染率 住 院 天 数 Schneider SM et al BMJ 2004Pichard et al AJCN 2004 14 提供足量
5、的能量 蛋白质和微量营养素 维持或改善营养状况 维持或改善功能 活动和康复能力 维持或改善生活质量 降低发病率和死亡率 老年患者营养支持的目的 15 遵循 先筛查后应用 的原则 制定 个体化支持 的方案 坚持 肠内营养优先 的理念 倡导 肠外联合肠内营养 的方法 严密监测 预防并发症 高龄老年患者营养支持的原则 16 BMI ALB 其他人体测量指标 预后营养指数 PNI 1991 主观全面评定 SGA 实为筛查性 1987 微型营养评定 MNA 适用于老年 社区 1999 营养不良通用筛查工具 MUST 适用于社区2000 营养风险筛查 NRS 2002 用于住院患者 2003 临床应用的营
6、养评价工具 17 简易营养状态评估 MNA SF 1 过去三月内食物摄入与食欲 是否减少 2 过去三月内体重下降情况 3 活动能力 4 过去三月内是否有急性疾病或重大压力 5 精神心理问题 痴呆或抑郁 6 体质指数 BMI kg m2 无法测得BMI时 可用小腿围替代 Rubenstein LZ et al J Gerontol 2001 56 M366 M372 12 14分 正常营养状况 8 11分 有营养不良风险 7分 营养不良 www mna 18 营养风险筛查 营养风险筛查 NRS2002NRS2002 NRS 得分由三部分构成 营养受损情况程度得分 疾病 含手术 严重程度得分 年龄
7、因素得分 大于70岁加1分 注 BMI80岁 15 20 kcal kg day 90岁 10 15 kcal kg day 脂肪供热 25 35 氮热比 100 120 1 高龄患者适量减少能量供给 25 创伤程度 是否合并严重感染 肝肾功能 创伤 严重感染 肝损害 黄疸 心脏功能 创伤 感染 输液 代谢状态 高血糖 高血脂 高血氨等 营养支持 维持时间 营养素选择更要考虑以下因素 26 遵循 先筛查后应用 的原则 制定 个体化支持 的方案 坚持 肠内营养优先 的理念 倡导 肠外联合肠内营养 的方法 严密监测 预防并发症 老年患者营养支持的原则 27 降低肝功能损害 预防胆汁淤积 符合消化生
8、理 有利于内脏蛋白质合成和代谢调节 对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性 防止肠道 细菌易位的发生 操作方便 临床管理便利 同时费用也较低 坚持肠内营养优先 优势 28 Moore 等的研究结果 EN能够增加肝脏蛋白 降低感染率 EN组为 17 PN组为37 和重要感染并发症 EN组3 PN组 为20 Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率 缩短住院时间 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率 缩短并发症发生时间 感染 和非感染并发症危险性分别降低40 8 和26 6 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能 肠粘膜通透性 血浆谷氨酰胺水平 和降
9、低医疗费用等方面优于PN 我们在老年患者的研究 EN优化肠通透性 减轻内毒素血症和感染并发症 EN与PN的比较研究 蒋朱明 曹金铎 蔡东联等 中国临床营养杂志 2002 10 1 朱明炜 韦军民 蒋朱明等 中华老年医学杂志 2002 21 1 34 36 Lewis S J Egger M Sylvester P A et al BMJ 2001 323 1 Bozzetti F Braga M Gianotti L et al Lancet 2001 358 1487 29 荟萃分析 Marik等 早期EN组感染的发生明显低于延迟EN组 平均ICU住院时间缩短2 2d Heyland等 早期
10、EN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降 ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义 外科危重症患者从早期EN获益 VasKen等 机械通气 多中心大样本 4049例 RCT 早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组 1811 vs 2114 P 0101 2817 vs 3315 P 01001 28d病死率 APACHE 25EN组优势更为明显 Marik PE Early enteral nutrition in acutely ill patients a systematic review Crit Care Med 2001 29 12 Heyland DK
11、et al Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated critically ill adult patients JPEN 2003 27 5 VasKen Effects of early enteral feeding on the outcome of critically illmechanically ventilated medical patients Chest 2006 30 肠内营养的给予方法 口服营养补充 ONS 符合生理 简单 方便 满足患
12、者心理愿望 指南 400 600 cal d 餐间分次口服 不影响进 食 证据 体重增加和住院次 数减少 管饲 TF 置管或换管有一定创伤 携带过程不适症状 能够供给全量 较快纠正营养不良 可空肠喂养 减少反流 性肺炎 间断或持续输注 证据 改善结局 31 口服营养干预 降低死亡率 35项研究 3021人的随机试验 口服营养干预使营养不良患者 死亡率降低 28 Milne AC et al Ann Intern Med 2006 144 37 48 死 亡 相 关 风 险 正常营养状况营养不良 老年人服用蛋白质与能量补充剂的荟萃分析结果 口服营养干预降低营养不良老年人的死亡率 32 孱弱的老年
13、患者推荐口营养摄入来维持和改善营养状况 A 管饲 对孱弱的老年患者是有益的 B 经口营养摄入和管饲都可以改善痴呆患者的营养状态 可预防营养 不良 C 吞咽困难的患者用管饲预防误吸性肺炎未得到证实 老年患者管饲可以在PEG放置3小时后开始 A 需要长期营养支持相比NGT 鼻胃管 更推荐使用PEG A 老年患者肠内营养应用超过4周以上 推荐放置PEG A 欧洲老年患者肠内营养应用指南 33 u 中国 老年营养支持中国专家共识指出 优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生 B级推荐 来源 中华老年医学杂志 2013年9月第32卷第9期 u 神经营养支持中国专家共识指出 胃肠道功能正常患者 首选整蛋
14、白标准配方 D级推荐 有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方 A级推荐 限制液体人量患者 选用高能量密度配方 D级推荐 高脂血症或血脂增高患者 选用优化脂肪酸配方 D级推荐 来源 中华神经科杂志2011年11月第44卷11期 34 瑞先 优化脂肪酸配方 瑞先 优化不饱和脂肪酸配比 有助于降低心血管事件发生 瑞先 优化饱和脂肪酸配比 快速供能 减轻肝脏负担 1 Am J Clin Nutr 1990 52 1118 24 2 AHA Science Advisory Monounsaturated Fatty Acids and Risk of Cardiovascular Disease K
15、ris Etherton PM J Nutr 1999 129 12 2280 2284 3 Am J Clin Nutr 1997 May 65 5 1524 33 4 AJ Nutr 2001 Nov 131 11 2853 9 35 膳食 纤维 瑞先 含足量改良膳食纤维调节肠道 满足长期使用的生理需求 完善肠道功 能 双向调节 防止腹泻和便秘1 2 每1000ml提供的膳食纤维20g 可溶性 菊粉 抗性淀粉 不溶 性 燕麦纤维 膳食纤维 2 1 膳食纤维 有利于改善老年患 者胃肠道动力减退 36 瑞先 可显著提高脑卒中后患者的蛋白 和免疫水平 120例的脑卒中后遗症患者 随机分为瑞先组和
16、匀浆膳组各60例 观察蛋 白的升高及免疫水平情况 瑞先组可显著提高患者蛋白及免疫水平 王清峰 王新凤 瑞先肠内营养对脑卒中后遗症患者营养状态和免疫功能的影响 山东医药 2012 52 7 70 71 与同组治疗前及对照组治疗后比较p 0 05 与同组治疗前及对照组治疗后比较p 0 05 37 瑞先 更高效 更安全 更经济 38 遵循 先筛查后应用 的原则 制定 个体化支持 的方案 坚持 肠内营养优先 的理念 倡导 肠外联合肠内营养 的方法 严密监测 预防并发症 老年患者营养支持的原则 39 EN实施中遇到的问题 口服全量困难 需要管饲 很多患者不愿接受置管 胃肠道不适症状 如较为严重腹胀发生率超过50 危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常 没有PN依从性好 文献 30 的能量需求由EN提供 可满足对维护肠屏障功能的要求 完全EN临床上存在的现实问题 指南 EN 60 的热量 需要时 联合PN 40 危重症患者的肠内营养供给不足 2007 年全球208 个ICU 2946例 机械通气 周华等 我国危重症病人营养支持现状调查分析 肠外与肠内营养 2009 16 5 259 2008年国
