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1、老年抑郁症患者的评估与干预 Assessment and intervention of depression in the elderly 1 主要内容 老年抑郁症的流行病学特点 老年抑郁症的评估 老年抑郁症的干预 2 老年抑郁症的流行病学特点 抑郁症是指由各种原因引起的 以显著而持久的情绪低落改变为主 要特征的一组疾病 是一种非常普遍的心理疾病 抑郁症是老年人 最常见的精神障碍之一 据世界卫生组织统计 抑郁症老人占老年 人口的7 10 患有躯体疾病的老年人 其发生率可达50 随着人均寿命的延长和老年性疾病发病率逐渐增高 老年抑郁症 的患病率也相应增高 严重危害了老年人的身心健康 做好老年
2、人抑郁症患者的护理对提高老年人的生活质量具有十分重要的意 义 3 发病原因 内在因素 老年人生理性变 化 疾病认知 药物及其副作用 社会心理因素 性别因素 人格因素 环境因素 经济环境 家庭经济环境 家庭和社会环境 遗传因素 家族遗传倾向 易感基因 4 可能的发病机制 抑郁症 生物胺 去甲 肾上腺素 NE 五羟色胺 5 HT 多 巴胺 DA 神经内分泌 下丘脑 垂体 肾上腺 HPA 轴 下丘脑 垂体 甲状腺 HPT 轴等 睡眠与脑电 生理异常 脑结构异 常 遗传因素 易 感基因 心理社会 因素 生 活事件 环境应激 等 5 心境 情绪 认知功能 动机 性功能 食欲 攻击 焦虑 易激惹 精力 兴
3、趣 强迫 驱动力 NE5 HT DA 调节情绪有关的神经递质 6 临床表现 早期表现为神经衰弱症状 后期表现为抑郁心境 三低 症状 情感低落 思维迟 缓 意志消沉 7 疑病性 疑病内容常涉及消化系统症状 便秘 胃肠不 适是此类病人最常见也是较早出现的症状之 一 激越性 激越性抑郁症最常见于老年人表现为焦虑恐惧 终日担心自己和家庭将遭遇不幸 大祸临头 搓手顿足 坐卧不安 惶惶不可终日 夜晚 失眠 8 隐匿性 老年抑郁症病人大多数以躯体症状作为主要表现形式 常见的躯体症状有睡眠障碍 食欲下降 体重减轻 胃肠道不 适 便秘 颈背部疼痛 心血管症状等 情绪低落不太明显 因 此极易造成误诊 隐匿性抑郁症
4、 常见于老年人 躯体症状较突出 查不出相应的 阳性体征 服用抗抑郁药可缓解 消失 迟滞性 表现为行为阻滞 通常以随意运动缺乏和缓慢特点 肢体活动减 少 面部表情减少 思维迟缓 内容贫乏 言语阻滞 病人大部分时间处于缄默状态 行为迟缓 重则双目凝视 情感 淡漠 对外界动向无动于衷 9 自杀观念和行为 自杀是抑郁症最危险的症状 抑郁症病人由于情绪低落 悲观厌世 严重时很容易产生自杀念头 由于病人思维逻辑基本正常 实施自杀的成功率也较高 据研究 抑郁症病人的自杀率比一般人群高20倍 10 1 2 3 详细的病史 筛查量表 GDS Beck CES D GDS 全面的血细胞计数 尿液分析 甲状腺检查
5、生 化检查及心电图检查 影像学检查 可能对血管性抑郁的诊断有帮助 老年抑郁症的评估诊断 11 12 灵活应用抑郁症的诊断标准 DSM IV 精神运动性激越或迟滞 可同时存在 疲乏或缺乏精力 经常 无价值感或极度 不适当的自罪感 不经常 思考能力或注意力下降 自我报告无改变 更多的是实际的损伤 反复思考死亡 反复出现自杀意念 自杀企图 白人男性中自杀高发 自杀意念较少 13 注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别 老年人更少发生老年人更容易出现 哭诉 恐惧感 烦躁 感觉生活失败 植物神经症状 性欲下降 14 评估抑郁障碍的工具 应用评估量表 J SDS SAS 自评量表 在门诊适用 JHAMD H
6、AMA 医师评估量表 有17项 21项 24项三 种版本 费时较多 但属国际通用和公认 J医院焦虑抑郁量表 HADS 15 老年抑郁症状的识别 一 核心症状 二 心理症状群 三 躯体症状群 16 核心症状 心境或情绪低落 患者体验到情绪低 悲伤 情绪的 基调是低沉的 灰暗的 患者常感到绝望 对前途悲 观失望 无助 对现状缺乏改变的信心和决心 无用 认为自己的生活毫无价值 兴趣缺乏 患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣 乐趣丧失 患者无法从生活中体验到乐趣 又称快感 缺失 有的患者有时会参加一些自己单独参加的活 动 如看书 看电视等 但患者无法从这些 活动中获得乐趣 从事这些活动只是为了消 磨时间
7、17 心理症状群 焦虑 焦虑与抑郁常常伴发 并可以伴发一些躯体症状 如胸 闷 心跳加快 尿频 出汗等 自责自罪 患者对既往的一些轻微过失或错误痛加责备 认为自 己的一些行为让别人感到失望 认为自己患病给家庭 社会带来 巨大的负担 精神病性症状 妄想或幻觉 认知症状 注意力和记忆力的下降 认知扭曲 如对各种事物作 出悲观解释 自杀观念和行为 抑郁患者半数会出现自杀观念 最终会有10 15 死于自杀 精神运动性迟滞 思维的迟缓 行动的迟缓 工作能力下降 严 重者达木僵状态 一种以缄默 随意运动明显减低或丧失 以及 精神活动缺乏反应为特征的状态 精神运动性激越 烦躁不安 紧张激越 却又不知为何烦躁
8、18 躯体症状群 睡眠障碍 失眠 早醒 入睡困难或睡眠过多 疲劳 持续性易疲劳 休息也不能缓解 每天早晨自我感觉最差 疼痛 头痛 背痛或其它肌肉骨骼疼痛 心血管症状 胸闷 心悸 胸痛 胃肠道症状 腹部不适 腹胀 消化不良 便 秘 腹泻 食欲紊乱 通常显著减退 也可能过度增加 体重改变 明显减轻或增加 19 重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系 脑血管病和抑郁存在密切关系 慢性疼痛 例如癌症性疼痛 与老年抑郁症存在密切关系 抑郁症常与卒中密切相关 尤其是左半球卒中 尿失禁常与抑郁症也相关 20 老年期抑郁症的治疗 21 老年抑郁障碍患者的治疗目标 降低 死亡率 改善 相关疾病 自我管理 提高 生活
9、质量 改善 躯体 功能 改善 社会 功能 改善 情感 功能 治疗 目标 22 怎么治疗 药物治疗 非药物治疗 心理治疗 电休克治疗 迷走神经刺激 经颅磁刺激 家庭治疗 药物治疗是最主要的治疗 23 急性期的治疗 初始治疗形式的选择 药物治疗 SSRI SNRI 米氮平 安非他酮 I 其他躯体治疗 ECT I TMS 光照治疗 III 心理治疗 认知行为治疗 I 人际关系治疗 I 精 神动力治疗 II 问题焦点治疗 III 心理治疗联合抗抑郁药物 I 评价治疗效果 的充分性 评价时 确保足量足 程的药物治疗或心理 治疗 I 治疗无效的 解决策略 治疗4 8周 症状未改 善 调整治疗计划 I 治疗
10、调整策略 优化初始治疗 II 增效和联合治疗 II 换用治疗方式 II 考虑ECT I Treatment of Patients With Major Depressive Disorder Third Edition American Psychiatric Association 2010 24 急性期治疗最少6 12周 治疗目标为达到症状缓解 完全恢复患 者基线功能水平 除日常精神治疗外 还需药物治疗 其他躯体疗法 如 电休克 光疗 侧重抑郁的心理治疗 躯体心理联合治疗 起始治疗方法的选择受许多治疗因素的影响 包括症状 是否有合 并症或社会心理压力 患者的治疗史和治疗喜好 对于轻中度或
11、重度抑郁患者 可选用抗抑郁药作为起始治疗 伴有精神症状的重度抑郁患者 可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治 疗或电休克治疗 初始治疗形式的选择 Treatment of Patients With Major Depressive Disorder Third Edition American Psychiatric Association 2010 25 药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一 疾病严重程度 治疗措施 药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT 轻中度选择选择 对存在心理社会 或人际关系问题 心理冲突 或伴发 人格障碍的患者可 能有效 对特定患者 可选择 重度 不伴精神症状选择不选择选择
12、选择 重度 伴精神症状 选择 抗抑郁 药和抗精神病 药联合治疗 不选择 选择 抗抑郁药和 抗精神病药联合 治疗 选择 26 巩固期强力推荐急性期治疗有效的药物 使用急性期治疗有效的抗抑郁药物 用药剂量 强度 频率保持不变 继续治疗4 9个月 I 急性期ECT治疗有效的患者 应该接受巩固期药物治疗或 ECT治疗 I 预防复发 减少患者抑郁症复发危险目标 27 敏感患者 包括有过三次或以上发作的患者 慢性抑郁症患 者 有额外复发危险因素的患者 如存在残留症状 持续的 心理社会应激 发作年龄早 有心境障碍的家族史 等 I 其他决定维持治疗时应考虑的因素有 患者的喜好 接受治 疗的类型 巩固治疗期副作
13、用的发生 复发的可能性 之前 抑郁发作的频率和严重程度 包括精神病或自杀危险性 缓解后抑郁症状是否持续存在 伴发疾病的存在等 II 维持期治疗应减少患者复发风险 减少敏感患者抑郁症复发风险目标 28 急性期和巩固期治疗有效的药物 可用于维持期治疗 如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚 可 建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗 维持期治疗可选用急性期和巩固期有效的药物 29 停药期应监测患者情况 确保症状稳定缓解 停药期间 应该逐渐停药或暂时换用其他长效抗抑郁药物 以降低撤断综合征的危险性 II 停药期间和停药后都应持续监测患者几个月 一旦出现症状 复发 需要接受另一个疗程的充分治疗
14、 I 在停止抗抑郁治疗以后复发的患者 应该看作是另外一次的 抑郁症发作 接受急性期治疗 巩固期治疗甚至维持期治疗 30 什么是药物治疗 改善情绪 症状 躯体 症状 选择性5 HT 再摄取抑制剂 SSRIs 5 HT和NE 再摄取抑制剂 SNRIs 三环类抗抑郁 药 单胺氧化酶抑 制剂 其他机制抗抑 郁药 31 选择抗抑郁药的注意事项 STEPS u Safety 安全 u Tolerance 耐受性好 依从性好 u Efficacy 有效 u Payment 有支付能力 价廉 u Simplicity 简单 服用方便 32 什么是心理治疗 主要通过在治疗者与患者之间 或 者集体小组成员间建立起
15、语言或非 语言的交流或沟通 33 什么时候开始心理治疗 药物控制急性症状 情绪有所提升后 轻至中度抑郁时 有自杀观念和行为 的紧急情况时 34 心理治疗有哪些作用 提供心理支持 帮助 宣泄和疏通 矫正认知行为 探索心理社会因素 改善心理状态 促进自知力的恢复 促进恢复 巩固疗 效 防止复发 35 心理治疗有哪些 支持性心理治疗 认知治疗 人际心理治疗 集 体心理 团体 治 疗 家庭治疗 行为治 疗 音乐治疗 宠物治 疗 心理治疗需要其它家庭成员的配合和支 持 36 护理目标 抑郁症状或情绪得到改善或消失 患者生理需求得到满足 患者能以言语表述出对于自我 过去的成就和 对未来的展望持正向观点 未
16、发生自杀 自伤行为 37 护理措施 日常生活护理 改善睡眠状态 早醒 减少睡前活动 睡前 准备 加强营养 食欲减退 选择老人喜爱的食 物 变换饮食种类耐心 规劝老人饮食 督促自理 鼓励 引导老人养成良好的卫生习惯 38 护理措施 密切观察药物疗效和不良反应 三环类和四环类抗抑郁药 多虑平 阿米替林 氯丙嗪等 可出现口干 便秘 视线模糊 直立性低血压 嗜睡 心 动过速 无力 头晕 皮疹 癫痫等 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRI 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰等可出现头痛 影响睡眠 食欲不振 恶心等 症 状轻微 坚持服药 39 护理措施 心理护理 阻断老人的负向思考 护理人员应该鼓励老人倾 诉 协助老人确认负向的想法并加以取代和减 少 帮助老人回顾自己的优点 长处 成就的机 会来增加正向的看法 鼓励病人抒发自己的想法 鼓励其内心表达 认 真倾听 言语恰当 选择其感兴趣的话题交流 学习新的应对技巧 创造与人接触的机会 增强 社交的技巧 40 护理措施 安全护理 严格执行护理巡视制度 全天专人看护 尤其是深夜 开饭 交接班时 凌晨是抑郁症者自杀的 最危险期 早醒者劝其继续入睡 否则需严加看护
