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1、1设置医疗机构申请书被申请机关市卫生局设置单位（人）： 地 址： 联 系 人： 联系方式： 类 别 中医名 称 福州锦医堂中医门诊 选 址 所有制形式 私营经营性质 非营利性 床位（牙椅）2 张服务对象 社会 申请核定项目诊疗科目 中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科2投资总额 其 他提交文件目录：可行性研究报告选址报告设置申请人的基本情况证明设置申请人资信证明医疗机构用房的房地产权证设置单位（人）：填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单
2、位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。3医疗机构
3、名称申请核定表卫 字( )第 号设置单位(人) 地 址: 邮 编: 电话:申请核定名称: 备注：1、类别 2、床位 3、服务对象 4、其他 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性设置地的区(县)卫生局初审意见:(章) 年 月 日审查人员意见:签字: 年 月 日主管领导意见:签字: 年 月 日局长核批:签字: 年 月 日4医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称 上海锦医堂中医门诊部二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象 社会 内部 五、设置单位（注） 上海锦医堂投资管理有限公司六、申明性质政府办非营利性 非政府办非营利性营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注
4、）注册资金：50 万投资渠道来源：上海锦医堂投资管理有限公司自筹资金投资性质：集体投入八、收支结余的使用去向或盈余分配方式收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展以及投资回收、社会公益捐助九、其他需要说明的情况5十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名）日期单位（盖章）以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见经办人： 单位（盖章）： 年 月 日6十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机
5、关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷7设置医疗机构审核意见表名 称 ：福州锦医堂中医门诊选 址 ：床位(牙椅) ：2服 务 对 象：社会服 务 方 式：门诊所有制形式 ：私营经 营 性 质：非营利性诊 疗 科 目：中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科法定代表人(主要负责人) ：备注:8初审部门意见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日（厅）局长核 批签字: 年 月 日9设置可行性研究报告一、申请单位：法人代表：年 龄：身
6、份证号码：福州市卫生局:为了继承和发展中医药学,保障和促进中医药事业的发展,响应国家大力发扬祖国传统中医中药的卫生方针,造福于福州地区广大群众的健康。中医药是中华民族优秀的传统文化，是我国卫生事业的重要组成部分，是我国医学科学的特色。作为传统医药，在治疗常见病、多发病和疑难病方面具有自己的优势。中医药在我国卫生事业发展中具有重要的地位，受到党和政府的高度重视。继承和发展中医医学，增进以中医中药为载体的国内国际交流合作，推动中医中药事业的不断发展，拟在无锡滨湖区筹建锦医堂中医门诊部。本门诊旨在继承和发展中华中医药的学术经验，团结和组织国内各中医及高级职称中医药人员，最大限度地发挥他们的聪明才智，
7、为福州乃至全国的中医药学术研究、学术交流服务，并本着质量第一、病人第一、服务第一、信誉第一的宗旨，以高质量、高水平的中医及中西医结合的医疗技术，为无锡地区及周边地区广大群众提供一流的医疗保健服务。锦医堂中医门诊部的开诊将有效整合中医人员资源，实现优势10互补，充分发挥各名中医的特长，推进无锡地区中医药事业的发展。中医门诊部将采众名家之长，重点针对常见病、多发病、疑难杂症进行研究、整理各偏方、名方、名药的资料收集工作，使中医药这一民族瑰宝得到传承和发扬。锦医堂中医门诊部设想：1、门诊部是以各名中医为主体组成的中医药医疗保健、学术研究为主的独立法人机构。2、锦医堂中医门诊部汇集了当今全国中医偏方、
8、名方及中医界各科著名的专家、学者和名老中医，中医学积淀深厚。门诊在运用祖国传统的中医技能服务患者的同时，还将有效利用锦医堂这一载体，对老一辈名医宝贵的学术经验进行整理、继承和创新，以培养造就新一代名中医。3、锦医堂中医门诊部内现设 7 间诊断室，可供名中医轮流坐诊，医学领域涉及内、外、妇、皮肤科等。4、门诊部将博众医学专家、学者、名中医收集之宫廷秘方、中医秘方、民间偏方等有效中医方，为广大患者治病，运用中医药理，治标、治本、标本兼治。 二、所在地区的人口、经济和社会发展的概况人口：市区面积 1043 平方千米。市区人口约 320 万。全市总人口 780 万。经济：2012 年，全市实现地区生产
9、总值 2524.28 亿元，比上年11增长 12.8%，GDP 总量居福建省第二。其中第一、二、三产业增加值为 241.78 亿元、1197.84 亿元和 1084.66 亿元，分别增长5.2%、13.6%和 13.5%。产业结构继续调整，三次产业比重由上年的 10.347.442.3 调整为 9.647.443.0。第一、二、三产业对 GDP 增长的贡献率分别为 3.5%、51.8%和 44.7%。全市人均地区生产总值达 36851 元，增长 11.9%。 社会发展: 近五年来，我市全面实施 “十二五”规划、率先向全面现代化迈进的关键时期，也是我区产业转型、城市发展、国际化进程的加速期。展望
10、福州“十二五” 发展美好远景，我市将全面实现五大“ 新突破 ”。 三、所在地区的人群健康状况和疾病以及相关病患病率。拟设置的医疗机构在福州市，发病也是常见病为主，尤其是内科、外科、妇科的常见疾病。近年来随着人们居住环境、饮食习惯、生活方式、休闲文化等不断提高，所在区域人群健康状况在普遍提高的基础上也出现一些新的特征及发病趋势。如老年病、心脑血管等疾病增加,普遍常见病以发病率增加。因此针对所在地区人群健康状况，发挥中医门诊的预防保健医疗作用是非常必要的。四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析。拟设置的医疗机构在服务半径内无较大规模的中医专业医疗机构，属于中医医疗缺乏区域；拟设置的医疗机
11、构服务人群经济生活条件较高，卫生健康意识很强，对中医中药传统医学医疗服务的需求也很迫切。12五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径。（1）名 称：（2）选 址：（3）功 能：继承和发展中医医学， 是以临床医疗服务为主，兼有疾病预防保健、科研、教学等功能。（4）任 务：是以为福州地区社会群众提供临床医疗、预防保健服务为主，同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。并有效整合中医人才资源，实现优势互补，充分发挥各名中医的特长，推进福州中医药事业的发展。（5）服务半径：以福州市为中心，向所辖各区镇辐射六、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目。（1）服务方式：门诊（2
12、）时 间：周一至周日，上午 8：0021：00（3）诊疗科目：中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）七、拟设医疗机构的组织结构、人员配备。（1）拟设医疗机构：临床科室：中医科（中医内科、中医外科、中医妇科、中医皮肤科）。医技科室：中药房、检验室、B 超室、处置室、针灸理疗室。13（2）人员配备：中医师 3-4 名（其中高级职称 1 至 2 名，中级职称 2 至 3 名）中药士 1 至 2 名检验士 1 至 2 名B 超医师 1 名护士 2 至 6 名八、拟设主要医疗机构的仪器、设施配备如下：电脑尿液
13、10 项自动分析仪 l 台半自动生化分析仪 1 台全自动酶标仪 1 台自动洗板机 l 台血液流变学(血粘度仪)1 台血小板聚集凝血因子分析仪 1 台十二导联心电图机 1 台B 型超声诊断仪 1 台数码阴道镜 1 台、微生物显微镜 1 台、细菌培养箱 1 台、恒温箱 1 台、干燥箱 1 台、离心机 1 台等各科诊断所需相关仪器。14无影灯 1 台、妇科冲洗仪 1 台、微波治疗仪 1 台、红光治疗仪 1 台、波姆光 1 台、拔罐仪、中药介入治疗仪等各科相关治疗设备。九、拟设医疗机构与服务半径区内其它医疗机构的关系和影响；拟设医疗服务半径 1000 米区域内无中医专业医疗机构，服务半径区域内的其他医
14、疗机构主要是乡镇卫生院和社区服务站。我院将与周边医疗机构进行密切的业务联系和技术协作，友好合作，共同为本地区群众健康服务，搞好本地区的社区医疗服务。十、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案。严格按照国家法定的处理方案抓好落实处理，生活污水处理方案按三格池无害化处理，生活垃圾统一由无锡市环卫车送垃圾处理场处理；医疗废弃物由本市有资质的处理机构统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染十一、拟设医疗机构的通讯、水电、上下水道、消防设施情况。拟设医疗机构所在地区通信发达，供电正常，上下水道畅通，消防设施完善。十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金。15（1） 资金来源：上海锦医堂投资管理有
15、限公司自筹资金投资（2） 投资方式：个人（3） 投资总额： 万元（4） 注册资金： 万元十三、项目投资预算：中医门诊部的前期投资支出大约 50 万，主要包括四方面内容，一是对现有营业场所布局的改观以及装修装潢，二是所需设备的购置，主要是办公、检查诊断、康复理疗等设备。三是低值易耗品的购置，四是前期市场推广费用和开业费。十四、拟设医院开业后五年内的成本效益预测分析：项目计划于 2014 年 12 月开张营业，开业第一年预计年门诊量约 3 万人次，完成总产值 280 万元左右。随着福州市的不断发展，福州市及其周边人口将越来越多。第二年门诊量约 4 万人次，预计总产值可达 320 万元，净利润 25 万元。第三年门诊量约 4.5 万人次，总产值 360 万元，净利润 30 万元
