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1、非高血压性脑出血的治疗策略 Leifeng 脑出血 各种原因导致颅内血管变性破裂 血液积聚在积聚在脑实质内成为脑出血 脑出血 自发性脑出血 非高血压性脑出血 高血压性脑出血 继发性脑出血 非高血压性脑出血 定义 脑出血原因 不是由高血压及相关血管病变 引起的脑出血统称为非高血压性脑出血 病因 动静脉畸形 动脉瘤 脑血管淀粉样变 肿瘤 烟雾病 凝血功能障碍等 特点 1 患者发病前无高血压病史或者发病时血 压不高 2 出血部位不是高血压脑出血的常见部 位 3 经过影像 病理等检查证实为其他原因引 起的脑出血 国外文献报道其主要病因以脑动脉瘤为首位 国内多数文献报道认为AVM 是非高血压 性自发性颅
2、内血肿最常见的病 非高血压性脑出血的病因及特点 动静脉畸形 AVM是一异常血管的复杂网状 结构 包含一支或多支供血动脉以及引流 静脉 肉眼呈一 血管团 表现 发病年龄 较小 急性起病 剧烈头痛 呕吐甚至昏 迷 常见部位分布在大脑皮层 皮层至脑 室 半球深部 小脑及脑干 影像学表现 CT 可见局部不规则低密度影 血栓及钙化 影 增强CT可见 蚯蚓团样 增强团块 MRI 表现为 流空效应 T1T2均为无信号区 DSA 可清晰显示供血动脉 异常血管团及引 流静脉 动脉瘤 包括囊状动脉瘤及梭形动脉瘤 前 者与动脉伴颈项强直 呕吐 意识障碍 癫痫等 是引起蛛网膜下腔出血的主要原 因 影像学检查 CT价值
3、不大 MRI仅能现实较大动脉瘤 DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准 能准确现 实动脉瘤的部位 大小 形态 数目及动 脉瘤与载瘤动脉关系 脑血管淀粉样变性 有15 的老年人患此 病 患者经常头昏头痛 但血压不一定升高 目前 该病已是60岁以上老年人脑出血的 主要原因 影像学检查 主要表现为脑叶散在反复出 血灶 确诊须经病理检查 烟雾病 MOYAMOYA 具体病因不详 可能 为某种自身免疫性致病导致血管炎症 发 病率以中国 日本 韩国等东亚人群最高 多发于儿童及青少年 亦见于成人 以 10岁以下及30 40岁为高发年龄 青少年 及儿童主要表现为TIA和缺血性脑卒中 运 动神经功能异常 感觉异常 癫痫
4、急性 婴儿偏瘫 成人多表现为出血 预后取 决于出血部位 出血量及出血次数 影像学检查 头颅CT无明显价值 MRA不能发现MOYA病 但对大血管形态评价 有很好价值 用于适合用于随访 DSA可以直观显示脑底动脉换狭窄或闭塞范 围 程度及异常血管网的分布 TCD可反映不同阶段烟雾病患者脑血流状况 帮助医生判断缺血程度及进行分期 此外 非高血压性脑出血的原因还有 海绵 状血管瘤 脑肿瘤 过量饮酒 抗凝血药 和溶栓药 血液病等等 患者曾某 女 15岁 因 突发头痛 呕吐 10小时 体查 神清 GCS评分15分 双 眼视力正常 伸舌居中 四肢肌力肌张力 正常 病理征未引出 头颅CT 提示 脑室 系统见铸
5、型高密度影 基底动脉密度增高 考虑脑室系统积血 入院行全脑血管造影 提示 左侧颞叶动静脉畸形 患者郭某 男 38岁 因 头痛恶心呕吐10 小时余 入院 体查 昏睡状 GCS评分9 分 双瞳孔等圆等大 直径2 5mm 对光反 射迟钝 双鼻唇沟对称 病理征未引出 颈抵抗 颏胸4横指 外院CT提示蛛网膜下 腔出血 DSA提示 多发前交通动脉瘤 行 动脉瘤栓塞术 患者黄某 女性58岁 头痛伴右侧肢体乏 力5天入院 头颅CT提示蛛网膜下腔出血 DSA提示烟雾病 梁某 男 74岁 因 进行性右侧肢体乏力 伴语言欠清3天 入院 今晚无特殊病史 嗜 酒 入院体查 T38 3 P74 R20 BP150 82m
6、mhg神清 右侧中枢性面瘫 轻瘫试验阳性 有上肢肌力5 右下肢肌力4 级 双下肢腱反射活跃 病理征阴性 拟 1 脑血栓形成2 高血压病1级 极高危 入 院后性头颅CT检查 左额颞顶慢性硬膜下 血肿 患者王某 女性 54岁 因 头晕头痛 左侧肢体 乏力麻木一月余 患者于一个多月前无明显诱 因出现头晕头痛 以双颞部胀痛 伴天旋地转感 自觉视力下降 左眼为主 伴左侧肢体乏力麻 木 在当地医院拟 颈椎病 治疗 效果欠佳 半 个月前出现走路不稳 查MR 提示桥脑占位 体 查 生命体征平稳 颈软 左眼视力稍下降 伸 舌居中 左上下肢肌力级 肌张力正常 病理征 阴性 初诊 桥脑占位 肿瘤卒中 患者王某 男3
7、8岁 头痛一月余入院 既往 有脑囊虫病史 CT提示脑囊虫病 伴出血 患者陈某 男性 83岁 反复意识障碍伴肢 体乏力半年 再发1天 入院 MR提示 多 发性散在脑内出血灶 非高血压性脑出血的处理原则 开颅直视下手术清除血肿 血管内治疗的选择 其他治疗 关于脑出血治疗的几个问题 软 硬通道血肿碎吸术 仅适用于高血压性脑 出血 对原因不明的非高血压性脑出血治 疗风险相当大 脑出血后血管痉挛问题 多发生在SAH后 发生率30 90 亦可见于其他部位脑出 血 主要表现为脑出血后3 7天左右出现局 灶性神经功能缺损及进行性意识障碍 2周 左右达到高峰 3 4周逐渐缓解 原因目前 不明 可能与氧合血红蛋白
8、 炎症反应 离子通道紊乱等有关 处理方法 1 去除痉挛原因 2 使用钙离子拮抗剂 罂粟碱等抗痉挛药物 3 改善脑血流动力学 3H疗法 高血容量 CVP8cmH2O 高血压基础血压上升10 血液稀 释红细胞比容0 3 0 4 4 维持内环境稳定 避免缺氧 控制血糖等 5 必要时可性血管内治疗 非高血压病人脑出血病人 行DSA检查阴性 一般血压一周后复查 以免因血管痉挛 造成假阴性及隐匿型血管畸形的存在 总结 非高血压性脑出血可发生在任何年龄 患者 发病前无高血压病史或发病时血压不高 出血部位并非高血压出血常见部位 情况 允许前提下先行DSA检查 在根据病因进一 步治疗 若病情紧急 如患者并发脑疝 则先开颅血肿清除 大骨瓣减压术同时处 理可见的病变 待病情稳定在DSA及相关检 查 行病因治疗
