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1、1厄贝沙坦川芎嗪联用治疗早期糖尿病肾病的疗效观察作者：宋锡欣 夏淑敏 隋嘉 林继红 张建国 【摘要 】目的 观察厄贝沙坦川芎嗪联用治疗糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)的疗效。方法 在积极控制血糖的基础上，观察组在持续服用口服厄贝沙坦片的基础上加用川芎嗪静滴，对照组单用厄贝沙坦片口服，疗程 12 周，观察治疗前后血压、血尿素氮(BUN)、血清肌酐值(Scr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇（TC） 、尿微量白蛋白排泄率（UAER） 。结果 血压治疗前后自身配对 t 检验，组间比较经 t 检验差异均有显著性意义(P0.05)；两组 BUN 在治疗后均有上升，但差异无显著性意
2、义(P0.05)；Scr 在治疗后均有上升，观察组上升幅度小，与对照组比较差异有显著性意义(P 0.05)；TG 、TC 在治疗前后自身配对 t 检验：观察组差异有显著性意义(P0.05) ，对照组无显著性意义 (P0.05) ；治疗后组间比较差异有非常显著性意义(P0.01) ；UAER 治疗前后自身配对 t 检验差异有显著性意义(P0.05) ，观察组与对照组比较差异有非常显著性意义(P0.01) 。结论 厄贝沙坦川芎嗪联用治疗 DN 可以降低血压，减轻蛋白尿，降低 TG、TC、UAER，稳定肾功能，疗效优于单用厄贝沙坦，是治疗 DN 的较好组合。 【关键词】厄贝沙坦 川芎嗪 糖尿病肾病
3、2DN 是糖尿病最严重的并发症之一,也是导致糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病病程 10 年以上者约有 50%并发 DN。每年新增终末期肾病中糖尿病导致者所占比例逐年增高，因此重视 DN 的治疗尤为重要。我们采用厄贝沙坦川芎嗪联用治疗早期 DN 患者 36 例，疗效显著优于单用厄贝沙坦，现分析临床资料如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料及分组 72 例 2 型糖尿病(T2DM)患者符合糖尿病诊断标准(WHO，1999) 同时符合 DN，并符合下列条件（1）Mogensen 分期，期；（2）血肌酐254mol/L。男 32 例，女 40 例，平均年龄(58.56.4)岁，糖尿病史(12.33.
4、4)年。随机对照法分为观察组 36 例，对照组 36 例。两组病人治疗前年龄、性别、体重指数、血糖、血脂等差异无显著性（P0.05） 。 1.2 治疗方法 观察组在持续服厄贝沙坦片（商品名：安搏维，Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC 生产）150 /d 的基础上加用川芎嗪（注射用盐酸川芎嗪，0.12g/支，哈尔滨三联药业有限公司生产）治疗，用法：0.9%氯化钠注射液 250ml+川芎嗪0.24g 静滴，一日一次，14 天为一疗程，连用 3 个疗程，每个疗程之间停用 5 天。对照组持续给予厄贝沙坦片 150/d。两组患者其他方面的治疗如糖尿病饮食，用胰岛
5、素降糖等差异无显著性意义。 1.3 观察内容 治疗前后血压、BUN、Scr 、TG 、TC 、UAER。 1.4 统计学方法 所有数据输入计算机，用 SPSS10.0 软件处理，计量数据以均数标准差(x-s)表示，组间显著性差异以 t 检验处理，3同组治疗前后显著性差异以配对 t 检验处理。 2 结果 2.1 治疗前后血压的变化 观察组 SBP 和 DBP 分别由治疗前的(14013)mmHg 和(8811)mmHg，降至(13011)mmHg 和(788)mmHg(1mmHg=0.133Kpa)；对照组 SBP 和 DBP 分别由治疗前的(14112)mmHg 和(8711)mmHg，降至(
6、13611)mmHg 和(8410)mmHg。治疗前后自身配对 t 检验,组间比较经 t检验差异均有显著性意义（P0.05） 。 2.2 治疗前后各项化验指标的比较 （1 ）两组 BUN 在治疗前后均有上升但差异无显著性意义（P0.05） ，治疗后组间比较差异无显著性意义（P0.05） 。 （2 ）Scr 在治疗前后均有上升，但观察组上升幅度小，与对照组比较差异有显著性意义(P0.05)。 （3 ）TG、TC 在治疗前后自身配对 t 检验：观察组差异有显著性意义(P 0.05)，对照组无显著性意义（ P0.05） ；治疗后组间比较差异有非常显著性意义（P0.01） 。 （4 ）UAER 治疗前
7、后自身配对 t 检验差异有显著性意义(P0.05) ，观察组与对照比较差异有非常显著性意义(P0.01) 。见表 1。 表 1 两组治疗前后 BUN、Scr、TG、TC、UAER 比较（均n=36,x-s）注：治疗前后自身配对 t 检验 1）P0.05，2）P0.05，3）P 0.01。2 组间比较经 t 检验 4）P0.05，5 ） P0.05，6）4P 0.01。差值指治疗前值与治疗后值之差。 2.3 不良反应 观察组：头痛 2 例，耳鸣 1 例，体位性头晕 3 例，体位性低血压 2 例；对照组：头痛 3 例，头晕 3 例，心动过速 1 例，体位性低血压 2 例。两组肝功能在治疗前后差异无
8、显著性，不良反应均轻微，没有影响治疗。 3 讨论 DN 早期表现为肾小球内高压力、高灌注、高滤过，进而出现肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，最后发生肾小球硬化；临床上早期表现为肾小球滤过升高，随后出现微量白蛋白尿，一旦出现显性蛋白尿，病情多不断进展，直至发展为肾衰竭。糖尿病肾病的演变过程可分为 5 期。1 期 GFR 升高 25%45%，肾脏体积增大，UAER 和血压正常。2 期患者肾小球基底膜增厚，UAER 为20200g/min，该期病变仍属可逆性1，是治疗的良好时机；3期为早期糖尿病肾病又称微量白蛋白尿期或隐性 DN 期，DN 出现微量白蛋白尿，即 UAER 为 30300mg/
9、24h，4 小时尿或夜间UAER 为 20200g/min、或随意尿蛋白（g）/肌酐（mg）=30300，6 个月内不同时间测定 3 次，其中至少 2 次达上述标准方能诊断。本组所选病例均符合上述标准。该期患者 GFR 轻度升高或在正常范围，血压多在正常范围但有升高趋势，部分患者血压昼夜节律发生改变。4 期为显性 DN 期。5 期为终末肾病期。DN 防治的关键是早期防治，严格控制血糖、血压，有效纠正其他危险因素包括限制饮食中蛋白质摄入、低盐饮食，治疗高脂血症、肥胖等。5高血压不仅是糖尿病患者大血管并发症，也是 DN 发生发展的主要因素。研究发现糖尿病状态下肾内的肾素-血管紧张素系统（RAS）异
10、常活跃，RAS 能改变肾血流动力学，血管紧张素（Ang）主要收缩出球小动脉，使肾小球囊内压升高，同时 Ang 又是一种促糖尿病发病的因子，能诱导细胞因子释放，增加肾小球系膜区为主的细胞外基质合成，引起肾小球高压，增加肾小球基底膜的滤过2。厄贝沙坦是一种新型强效的 Ang-型(AT1)受体拮抗剂（ARB） ，它特异性结合 AT1 受体,可阻断由 AT1 介导的 Ang 的全部活性，因此对 Ang作用的阻断比 ACEI 更完全。因对缓激肽的代谢无影响，故不会引起咳嗽等不良反应3。该药可明显降低囊内压，扩张肾小球出球小动脉，增加肾血流量；能抑制肾系膜细胞的增值和基质蛋白的产生，防止肾间质纤维化，维持
11、肾小球基膜的完整性，改善其屏障功能，降低其通透性，使尿微量白蛋白减少。同时延缓或阻止 DN 向临床蛋白尿期进展，以保护 DN 患者的肾功能。在T2DM 患者，即使是血压正常，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用，能延缓发生大量白蛋白尿；合并大量白蛋白尿或肾功能不全者，推荐 ARB 作为降压首选4,5。厄贝沙坦主要由细胞色素 P450 酶CYP2C9 氧化代谢，在肝内与葡萄糖醛酸结合氧化而代谢，终末清除半衰期为 1115 小时。每日一次用药，三天内达到血浆稳态浓度。该药及代谢产物由胆道和肾脏排泄，对血糖和血脂水平无明显影响，不良反应轻微，在肾功能损害的患者其药动学参数无明显改变6，特别适用于 DN 患
12、者。本资料显示，该药治疗 DN 可以降低6血压，降低 UAER，稳定肾功能。 糖尿病早期伴有血脂代谢异常，与肾损害密切相关，有实验发现血脂升高可促使内皮细胞分泌舒张、收缩血管的细胞因子和化学介质失衡，使肾小球前、后血管收缩，血管张力升高，进而影响肾脏局部血液动力学，促进肾小球硬化。尤其是氧化低密度脂蛋白能增加氧自由基的产生，促进肾小球内过氧化物阴离子的生成，加速糖尿病肾病的进展7。川芎嗪来源于伞科植物川芎的干燥根茎，为吡嗪类生物碱，其有效成分为四甲基吡嗪，它具有典型的“钙拮抗药”的特性。现代研究表明川芎嗪能抑制血小板聚集，使已聚集的血小板解离并能降低血小板表面活性，溶解纤维蛋白原，降低血粘度及
13、血脂，扩张微动脉改善微循环8。本资料表明其与厄贝沙坦联用能更好的降低血压，降低 UAER、并能降低 TG 和 TC，改善肾功能，延缓肾功能的衰竭，没有发现明显不良反应，疗效优于单用厄贝沙坦，是治疗 DN 的较好组合。 参 考 文 献 1王吉耀.内科学M.第 2 版. 北京：人民卫生出版社，2010：614,1040. 2陈莉.糖尿病并高血压降压药物的合理应用J.中国医刊，2008，43 （ 9）：14-15. 3宋玉娥，陆再莫，谢维娅，等.国产厄贝沙坦治疗原发性高血压的疗效观察.临床心血管病杂志，2002 ，18(1)：37. 4肖扬，周智广.代谢综合症的药物干预.中国实用内科杂志，72008
14、，28 （ 11）：921. 5牛建英，顾勇.糖尿病肾脏疾病诊断和治疗指南解读.中国实用内科杂志，2008，28（10）：834. 6中华人民共和国药典.临床用药须知， 2005 年版. 北京：人民卫生出版社，2005，201. 7Hun CC,Tinn YG,Shyi TS,et al.Insulin and heparin suppress superoxide production in diabetic rat glomeruli atimulated with lowdensity lipoprotein. Kidney, 2001,59(suppl):124. 8徐浩.川芎嗪的临床应用和药理作用 .中国中西医结合杂志，2003，23(3)：379.
