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1、.营养指南第一章推荐意见证据级别描述A1a同质RCT的系统评价1b单个RCT(可信区间窄)1c全或无”病案系列（有治疗以前患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活）（有治疗以前一些患者存活，有治疗之后无患者死亡）B2a同质队列研究的系统评价2b单个队列研究（包括低质量RCT，如随访率80%）3a同质病例对照研究的系统评价3b单个病例对照研究C4病例系列报道（包括低质量队列研究和病例对照研究）D5基于经验未经严格论证的专家意见或评论临床营养支持(nutrition support. NS) 是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素. 目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition
2、. 简称EN) 支持和肠外营养(parenteral nutrition. 简称PN)支持.肠内营养(enteral nutrition. EN)是指经消化道给以较全面的营养素.根据组成不同分为整蛋白型肠内营养、短肽型肠内营养和氨基酸型肠内营养. 棍据用途的不同分为和疾病导向型. 根据给予的途径的不同. 分为口服和管饲. 其中口服可以分为部分经口营养补充(oral nutritional supplement, 简称ONS) 或全量供给.肠外营养(perenteral nutrition. PN)是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、
3、维生素及矿物质在内的营养素, 以抑制分解代谢, 促进合成代谢并维持结构蛋白的功能. 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(total parenteral nutrition. 简称TPN).营养不良(malnutrition)因能量、蛋白质及其他营养索缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。所以包括营养不足(undernutrition) 和肥胖(obesity) 等不良状态. 在当前的文献中, 大多数情况是指营养不足.营养不足(undernutrition) 通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy-malnutrition. PEM). 指能量或
4、蛋白质摄入不足或吸收障碍者, 造成特异性的营养缺乏症状. 此名词在试用过程中, 没有营养不良的普及.营养风险筛查(nutritional risk screening. NRS)由ESPEN 在2002 年发布的简易工具, 为医护人员实际应用的简便方法. 用来判断患者是否需要营养支持, 营养风险是指对患者结局(感染有关并发症, 住院日等)发生负面影响的风险, 不是指发生营养不良的风险.营养风险(nutritional risk) 或重度营养风险(severe nutritional risk)因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损, 营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局(指营养风险筛查评
5、分=3分的患者）营养风险的概念是指“现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响”该定义所强调的营养风险是指与营养因素有关的出现不良临床结局(比如并发症) 的风险, 而不是出现营养不良的风险.营养评定(nutritional assessment)由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估, 如脏器功能、人体组成等. 用于较复杂患者制订营养支持计划, 考虑适应证和可能的副作用.营养筛查工具(nutritional screening tools) 包括营养风险筛查工具(nutritional rick screening tooI 和营养不良筛查工具( m
6、alnutrition screening tool).营养筛查工具是循证应用肠外肠内营养支持的重要的与适应证有关的工具, 是规范的医师培训课程的必要内容. 目前常用的有四种营养筛查方法, 如下面介绍的内容.(1) 背养风险筛查工具 ( nutritional risk screening tool 2002, NRS- 2002) 适用于对住院病人的营养筛查, 是2003 年发表的, 欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN) 推荐用于临床.(2) 主观全面评定法 (subjective global assessment. SGA) . 虽然在此用了assessment (评定) , 但实际上仍然
7、是一种筛查. 不是评定.适应于去发现已经存在的营养不良, 但没有疾病对营养阳对结局的权重,偏向主观来分析。是美国肠内肠外营养学会(ASPEN) 推荐的临床营养不良筛查工具.(3) 营养不且通用筛查工具(malnutrition universal screening tool, MUST) 适应于对社区人群的营养筛查. 主要用于评定因功能受损所致的营养不良.微型营养评定法 (Mini Nutritional Assessment, MNA) 主要用于社区老年患者的营养不良的筛查。上而介绍的第一种营养风险筛查工具是Kondrup 等根据128 个有营养直恃与临床结局内容的随机对照研究报告归纳而成
8、. 观察到患者有营养风险的研究中, 大多数研究结果为营养支持有效指能够改善临床结局. 如减少并发症及住院时间等), 而在患者没有营养风险的研究中, 大多数研究显示营养支持无效.值得提醒的是营养支持非急诊处理措施, 应该在患者生命体征稳定后才按适应证指南和操作规范来考虑是否给于营养支持.第二章成人营养需要量一、背景确定每天的营养素需要量, 是营养支持的基本要求. 本章节在我国居民膳食推荐指南的基础上编写而成.营养支持的营养素需要量基础, 是正常人群的每日推荐摄入量(daily reference intakes. DRIs) 。DRIs 包括一组数据平均需要量( estimated averag
9、e requirements . EAR、推荐需要量( recommended nutrients intakes, RND 、适宜摄入最(adequate intakes, AD 、可耐受是高摄入量( tolerable upper intake levels, UL). 制定推荐量的依据, 包括人群研究、随机对照研究(RCT)、人体代谢研究、动物实验研究等. 其中RNI是个体营养素需要量(除能量以外, 个体的能量摄入要量推荐值以EAR 为标准) 的摄入水平, 是在EAR的基础上产生的, 计算公式为EAR+2s或EARXI.2; 长期达到RNI水平可满足身体对该营养索的需要, 保持健康和维持
10、组织中有适当的储备. 只有在人群资料足够的情况下, 才有该营养素的EAR, 并计算出相应的RNI 值. 并不是每一个营养素都有RNI, AI 即是在缺乏RNI时采用的参考指标. UL也具有重要意义. 它是平均每日摄入营养索的最高限量. 对一般人群中几平所有个体不会引起不利于健康的作用, 摄入量超过UL 时. 损害健康的危险性随之增大。推荐量的提出, 其目的是能够使机体维持适宜营养状况”处于并能继续维持其良好的健康状态, 不会发生营养相关性疾病, 它是在一定时期内每天必须平均吸收该营养素的最低量, 也就是生理需要量”受年龄、性别、生理特点、劳动状况影响, 具有个体差异。疾病状况是影响患者营养素需
11、要量的最主要因素之一. 摄入不足、体重下降可导致能量消毫值代偿性下降. 卧床同样使消耗降低, 严重创伤或败血症可引起能量消耗增加. 另外一个重要的因素是, 针对一股人群的每日膳食需要量，其营养素来自于各种天然食物, 在制定需要量时, 均考虑了食物储存、烹调、消化吸收率等各方面的影响因素. 其推荐最往往高于人体实际摄入量, 尤其是维生素和微量元素。而作为特殊营养支持制剂, 不存在烹调加工过程, 营养素可完全被人体吸收, 尤其是肠外营养, 更缺乏人体自身调节的过程, 因此, 使用不当的话, 很可能造成营养素过量。但补充过少的话, 又可能导致营养状况的进一步恶化。不同的给予途径和营养配方组成. 在体
12、内的代谢过程完全不同, 导致不同的生物效应, 因此对营养素需要量的影响很大。总之, 营养状况、疾病情况、机体组织器官功能、药物及各种治疗措施、病程持续时间等, 都是影响营养素需要量的重要因素。个体化营养评估对于决定营养索供给盐最具有价值。但是. 迄今为止, 有关营养素需要量的研究较少, 且多属于基于生理学变化的研究, 缺乏临床结局终点指标。二、证据讨论能量需要量. 需同时考虑总能量摄入(提供多少千卡或焦耳) 和供能三大营养素比例. 营养筛查具有重要作用. WHO 于1985 年的报告建议以Schofield 公式计算基础代谢值(BMR, 经国内有限资料验证, 我国人群的BMR约为Schofie
13、ld公式计算值的95% 但个体间存在显著差异。决定能量供应量最直接的方法是直接或间接能量测定法。但是, 临床上能够常规进行个体化能量测定的医院很少, 因此, 临床观察具有重要意义。对于接受营养支持的患者来说, 能量的补充目的是维持体重, 而不是增加体重; 供应量过高可能因过度喂养(overfeeding) 增加脏器负荷. 从目前已有的有关临床患者的能量代谢文献报告来看, 选择性手术患者不存在能量代谢显著增高, 败血症患者的能量代谢仅轻度增加, 只有重大创伤或非常严重的败血症患者的能量消耗(在一段时间内) 会增加20%-40%。早期静脉高营养的概念, 带来一系列严重的代谢性、感染性并发症. 欧洲
14、肠外肠内营养学会( ESPEN) 于2005 年出版的第3 版临床营养基础(继续教育教材) 提出, 即使是肠瘘、烧伤等患者, 每天能量摄入量通常不超过2000kcal不同疾病状态的能量需要虽有所不同, 参见相应适应证部分。此外. 还需要提一下允许性低摄入 ( permissive under feeding) 的概念.纳入5 个高质量RCT 的系统评价结果提示, 围于术期相对低热卡15 - 20kcal/(kg . d) 有利于减少感染并发症与费用支出, 缩短住院时间.葡萄糖是循环中重要的碳在化合物能源, 可被机体大部分细胞利用。虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加, 但氧化代谢率并不以相同比例
15、增加。大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养, 引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积。因此, 肠外营养须强调双能量来源的重要性, 即能量必须由糖和脂肪一起提供, 脂肪供能应占非蛋白热量的30%-50% 。除了供能, 脂肪乳剂的另一重要作用是提供必需脂肪酸, 在每日膳食推荐量中, 必需脂肪酸亚麻酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的0.5-1.0%、3-5%。每100ml浓度为20%的长链脂肪乳剂, 亚麻酸与亚油酸含量分别为10. 4g (52%) 和1. 6g (8% ）折算一下, 为了保证必需脂肪酸的摄人, 完全禁食患者的脂肪乳剂应不低于0. 2g/(kg d). 如果是中长链混合脂肪乳剂的话, 总量需加倍.蛋白质(氨基酸) 不是主要的供能物质, 而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物. 因此, 每天必须补充一定量的蛋白质(氨基酸）成人的氨基酸最低摄入量为0.75gkg.d. 我国的蛋白质膳食推荐量为1.2- 1.5g/(kg d). 高于西方国家推荐量原因是我国制定推荐量时, 考虑到中国居民的食物结构特点, 以植物性蛋白质为主. 全价蛋白质含量相对较低, 因此需要更多的蛋白质且量才能保证机体需要. 对于肠外营养来说. 0.81.0g/kg.d) 可能即可, 但个体差异大. 有些患者须达到2g/(kg.d).水、电解质基本需要量是维持生命所必需. 人
