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1、 HIE HIE影像学表现与临床定义影像学表现与临床定义 HIE Hypoxic Ischemic EncephalopathyHIE Hypoxic Ischemic Encephalopathy新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 1 临床对影像的需求临床对影像的需求 影像表现影像表现 临床定义临床定义 临床决策临床决策 预后预后 目的 探讨用影像手段解决HIE 急性期 进展期 恢复期 后遗期 的精确临床定义 2 定义 定义 由于各种由于各种围产期围产期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂因素引起的缺氧和脑血流减少或暂 停而导致胎儿和新生儿的脑损伤 称之为缺氧缺血性脑病停而导致胎儿和新生儿的
2、脑损伤 称之为缺氧缺血性脑病 是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一 是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic Ischemic Encephalopathy HIEHypoxic Ischemic Encephalopathy HIE 目前我国HIE发病率为0 9 病因 围产期窒息 早产儿病因 围产期窒息 早产儿 3 发病机制发病机制 脑血流改变脑血流改变 血流重新分布 大脑半球血流重新分布 大脑半球 灰质灰质 皮质 皮质 脑组织生化代谢改变脑组织生化代谢改变 缺氧缺氧 无氧代谢无氧代谢 乳酸增多乳酸增多 酸中毒 酸中毒 ATPATP减少减
3、少 膜泵失常膜泵失常 细胞内高渗细胞内高渗 细胞毒性水肿 细胞毒性水肿 脑缺氧脑缺氧 兴奋性氨基酸 如谷氨酸 天冬氨酸 浓度兴奋性氨基酸 如谷氨酸 天冬氨酸 浓度 增高增高 神经病理学改变神经病理学改变 缺氧缺血区坏死 出血 缺氧缺血区坏死 出血 白质病变 白质脂类沉着 星形细胞反应性增生 脑白质病变 白质脂类沉着 星形细胞反应性增生 脑 室周围白质营养不良 后者发展为囊性改变 室周围白质营养不良 后者发展为囊性改变 4 临床表现临床表现 轻度 轻度 出生出生2424小时内症状最明显 常呈现淡漠与激惹交替小时内症状最明显 常呈现淡漠与激惹交替 或 或过度兴奋过度兴奋 有自发或刺激引起的肌阵挛
4、颅神经检查 有自发或刺激引起的肌阵挛 颅神经检查 正常 反射正常 瞳孔扩大 心率增快 无惊厥 脑电图正常 反射正常 瞳孔扩大 心率增快 无惊厥 脑电图 正常 正常 3 53 5天后症状减轻或消失 很少留有神经系统后遗天后症状减轻或消失 很少留有神经系统后遗 症 症 中度 中度 24 7224 72小时症状最明显 小时症状最明显 意识淡漠意识淡漠 嗜睡 出现惊 嗜睡 出现惊 厥 肌阵挛 下颌抖动 肌张力减退 瞳孔缩小 周期性厥 肌阵挛 下颌抖动 肌张力减退 瞳孔缩小 周期性 呼吸伴心动过缓 脑电图呈低电压 惊厥活动 呼吸伴心动过缓 脑电图呈低电压 惊厥活动 1 21 2周后周后 可逐渐恢复 但意
5、识模糊进人浅昏迷并持续可逐渐恢复 但意识模糊进人浅昏迷并持续5 5天以上者预天以上者预 后差 后差 重度 重度 初生至初生至7272小时症状最明显 小时症状最明显 昏迷昏迷 深浅反射及新生 深浅反射及新生 儿反射均消失 肌张力低下 瞳孔固定无反应 有心动过儿反射均消失 肌张力低下 瞳孔固定无反应 有心动过 缓 低血压 呼吸不规则或暂停 常呈现去大脑状态 脑缓 低血压 呼吸不规则或暂停 常呈现去大脑状态 脑 电图呈现爆发抑制波形 死亡率高 幸存者每留有神经系电图呈现爆发抑制波形 死亡率高 幸存者每留有神经系 统后遗症 统后遗症 5 预后预后 轻者经过治疗和恢复正常 重者可造成不同程度的脑瘫 低智
6、 生长 发育落后 癫痫等 严重威胁着小儿的健 康和生命 也给社会家庭造成了很大的负 担 及时 准确 6 诊断诊断 本症病史和临床表现常无特异性 易与新本症病史和临床表现常无特异性 易与新 生儿期其他疾病的症状相混淆 临床与尸生儿期其他疾病的症状相混淆 临床与尸 检诊断亦可相距甚远 检诊断亦可相距甚远 运用影像学技术 可提高临床诊断的准确运用影像学技术 可提高临床诊断的准确 率 率 7 HIEHIE影像学检查方法影像学检查方法 头颅头颅B B超是新生儿超是新生儿HIEHIE诊断的首选方法诊断的首选方法 CTCT对于颅脑早期出血诊断敏感对于颅脑早期出血诊断敏感 MRIMRI是是B B超及超及CTC
7、T的重要补充 尤其对轻度的重要补充 尤其对轻度HIEHIE 评判价值更大 有重要的潜力 评判价值更大 有重要的潜力 8 超声检查超声检查 具有无损伤 价廉 可在床边操作和进行具有无损伤 价廉 可在床边操作和进行 系列随访等优点 彩色多普勒超声还可检系列随访等优点 彩色多普勒超声还可检 测脑血流速率及阻力指数 对诊断和判断测脑血流速率及阻力指数 对诊断和判断 预后有一定帮助 预后有一定帮助 9 头颅头颅BB超超 新生儿及小婴儿由于前囟未闭 可行超声检查 新生儿及小婴儿由于前囟未闭 可行超声检查 对室管膜下出血及脑室内出血敏感对室管膜下出血及脑室内出血敏感 不足 对轻度缺血改变不敏感 不足 对轻度
8、缺血改变不敏感 10 CTCT检查检查 对脑水肿 梗死 颅内出血类型及病灶部位等有对脑水肿 梗死 颅内出血类型及病灶部位等有 确诊价值 早期不敏感 尤其对早产儿因为未髓确诊价值 早期不敏感 尤其对早产儿因为未髓 鞘化的白质显示普遍性低密度鞘化的白质显示普遍性低密度 11 CTCT表现表现 早期不敏感 因为未髓鞘化的白质显示普遍早期不敏感 因为未髓鞘化的白质显示普遍 性低密度性低密度 稍后病变区囊变 则稍后病变区囊变 则CTCT显示类圆形边界清楚显示类圆形边界清楚 的更低密度灶的更低密度灶 室管膜下出血一周内显示高密度 以后变成室管膜下出血一周内显示高密度 以后变成 等密度 难以显示 等密度 难
9、以显示 脑室内出血注意三角区液液面 一周后脑积脑室内出血注意三角区液液面 一周后脑积 水是预后不佳的表现水是预后不佳的表现 12 CT急性期表现 13 CTCT表现表现 急性期急性期 CTCT 脑室内出血 蛛网膜下腔出血 14 MRIMRI检查检查 有助于对某些超声和有助于对某些超声和CTCT不能检测出的部位不能检测出的部位 如大脑皮层矢状旁区 丘脑 基底节梗死如大脑皮层矢状旁区 丘脑 基底节梗死 等的诊断 等的诊断 是是HIEHIE的最佳影像学检查方法 的最佳影像学检查方法 15 MRIMRI表现表现 急性期急性期 多表现为脑水肿 脑实质出血 蛛网膜下腔出血 脑室内及皮层 下出血或脑白质损害
10、 脑水肿脑水肿 多见于额 顶 枕叶内 多见于额 顶 枕叶内 T1WI呈低信号 T2WI呈高信号 FLAIR呈高信号 灰质变薄 灰白质分界模糊或消失 脑沟 脑裂和脑室狭窄 出血 以T1WI表现为主 T1WI表现为皮层及皮层下白质沿脑回走行的点状及迂曲条状高信号 T2WI呈低信号 额叶深部白质相当于侧脑室前角的前外侧 可见两侧对称的点状稍高 信号 沿两侧侧脑室壁边缘的条带状高信号 基底节及丘脑病变 表现为斑 片状高信号 严重者 两侧基底节 丘脑腹外侧核对称性的高信号 内囊后肢正常 髓鞘化受到阻碍 正常的高信号消失而呈低信号 脑室及脑外间隙 脑室内出血 蛛网膜下腔出血 16 MRIMRI表现表现 急
11、性期急性期 脑水肿 T1WI T2WI 17 MRIMRI表现表现 急性期急性期 T1WIT2WIT1WIT2WI 皮质和皮质下沿脑回走行的斑点状或先条状异常信号 18 MRIMRI表现表现 急性期急性期 T1WIT2WI T1WI示额叶深部白质内对称性点状稍高信号 19 MRIMRI表现表现 急性期急性期 两侧基底节 丘脑腹外侧核对称性的高信号 T1WIT1WI 20 MRIMRI表现表现 恢复期和后遗期恢复期和后遗期 多出现脑室旁白质软化 脑萎缩 脑梗死及脑内囊腔 或空洞形成 脑组织软化及胶质增生脑组织软化及胶质增生 表现为皮质下白质内的小囊状区 表现为皮质下白质内的小囊状区 T1WI呈稍
12、低信号或低信 号 T2WI高信号 FLAIR呈低信号 脑萎缩 脑白质容积减少 脑沟 脑裂和脑室增宽 脑梗死脑梗死 梗死区呈长梗死区呈长T1T1长长T2T2信号改变信号改变 21 MRIMRI表现表现 恢复期恢复期 脑组织软化及脑沟增宽 T1WIT2WI 22 MRIMRI表现表现 恢复期恢复期 脑白质容积减少 T1WIT2WI 23 MRIMRI表现表现 恢复期恢复期 脑梗死 T1WIT2WIDWI 24 MRIMRI表现表现 后遗期后遗期 25 MRIMRI分级分级 临床定义临床定义 根据T1WI上的表现 结合临床症状 参考对病儿 随访结果 将所见分为轻 中 重度 轻度 皮层及皮层深部点状及
13、条状高信号 并伴或不 伴幕上或幕下蛛网膜下腔出血 中度 除上述轻度表现外 尚有两侧额叶深部白质对 称性点状高信号及 或 沿侧脑室室壁条带状高信号 可伴局限性脑水肿 重度 除上述中度表现外 有下列任一项者 基底节 区 丘脑高信号伴内囊后肢相对低信号 皮层下囊状 低信号的坏死区 弥漫性脑水肿使脑深部白质呈普遍 低信号 脑室内出血伴病侧脑室扩大 26 MRIMRI分级分级 脑白质损伤病灶的数目 大小 分布区域 多少及有否囊变分为I 级 病灶数目1或2 3 3 伴囊变 病灶大小 3mm2一个病灶 5mm2多个病灶 5mm2 病灶分布 2个区域 2个区域广泛区域 HIE早期脑白质损伤的MR1分级表 27
14、 MRSMRS MRS是目前能够进行活体组织内化学物质无创性 检测的唯一方法 由于化学位移 不化合物中相同氢原子的共振频 率不同 在波谱线频率轴上不同位置形成不同的 峰 HIE可造成神经元的损伤 并可产生大量的无氧 糖酵解产物 乳酸 因此在波谱检查时可显示异常 已有研究表明 在生后的第1周内 1H MRS即可 鉴别出常规MRI正常的存在缺氧缺血性脑损伤的 患儿 28 MRSMRS表现表现 在1 3ppm处出现双峰状Lac波 提示缺血 缺氧导致氧化磷酸化不足 无氧糖酵解增 加 NAA峰下降 Cho峰升高 Glx峰升高 NAA Cho和NAA Cr比值的持续下降 Lac Cho Lac Cr La
15、c NAA比值的持续 增高 29 MRSMRS表现表现 正常轻度HIE重度HIE 由正常到重度HIE Lac峰逐渐升高 NAA峰逐渐下降 Glx峰逐渐升高 30 MRSMRS表现表现 Lac GLX NAA 31 lactate 32 DWIDWI DWI通过检测水分子在组织内运动速度的差别 来反映不同病理状态下组织结构的差异 HIE时发生细胞毒性水肿 此时大量水分子进入 细胞内 细胞内各种细胞器和蛋白等高分子物质 存在 限制了水分子的扩散运动 而细胞外的水 分子相对限制较小 细胞内 外水分子的扩散运 动不同 所以 细胞内水肿在DWI上可以反映出 来 从DWI上可以分析脑水肿的性状 发现早期细
16、胞 毒性脑水肿 DWI是诊断HIE最敏感的指标 缺血发生不到6小时 即能显示明显高信号 晚期则为低信号 33 DWIDWI表现表现 DWI可比常规T2WI更早地发现HIE早期病变 但 由于DWI图像分辨率低于常规MR序列 故微小病 变发现率低于常规T1及FLAIR序列 DWI 皮层及其皮层下白质片状高信号 多位于代谢旺盛的 中央沟周围及分水岭区 沿侧脑室壁 侧脑室三角区的室管膜下的小斑点状 条状高信号 ADC 低信号改变 34 DWIDWI表现表现 DWIADC 双侧侧脑室三角区外侧性异常信号 35 DWIDWI表现表现 DWIADC 双侧半卵圆中心内条状异常信号 36 DTIDTI表现表现 DTI通过神经纤维束内水分子弥散运动的 各向异性 观察白质束的走向 绕行 交 叉以及稀疏推挤 中断和破坏等异常表现 新生儿 两侧侧脑室前角前外侧白质 内 囊后肢 放射冠等区域的组织正在进行髓 鞘化 对缺氧缺血性损伤特别敏感 因此 DTI可以反映HIE造成的脑白质损伤情况 37 DTIDTI表现表现 半卵圆中心基底节和丘脑内囊后肢脑干 FA和RA均明显下降 在内囊后肢 胼胝体膝部和压部 额叶深部白质
