《病态肥胖患者围手术期的的气道管理(2016长海麻醉周倪文)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病态肥胖患者围手术期的的气道管理(2016长海麻醉周倪文)（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病态肥胖患者病态肥胖患者 围手术期气道管理围手术期气道管理 第二军医大学长海医院 倪 文 发病低龄化 中国儿童8 1 发病率显著升高 中国 超重率 肥胖率 2002年 30 0 12 3 较1992年 39 97 预期寿命缩短 正常预期寿命的机会只有1 7 并发症显著增加 冠心病 高血压 高血脂 糖尿病 胆囊疾病 骨关节退行性变 阻塞性睡眠呼吸暂停 社会心理疾病 寿命缩短 BMI分级 分 级 WHO亚洲 中国 度 30 25 25 度 35 30 30 度 40 37 35 伴严重 合并症 35 32 32 2000年WHO为亚太地区修订 2007年中国肥胖病外科治疗指南 BMI与合并症风险
2、25 30 低危组 30 40 高危组 40 极高危组 亚洲易发生代谢紊乱综合征 单纯性肥胖 PaCO2正常者 肥胖性低通气综合征 OHS 伴有低通气量或高碳酸血症者 腰 围 肋骨下缘最低点与髂嵴最高点连线的中点 平静呼气时的腰围 反映向心性肥胖最简单 实用的指标 WHO建议 男性 94cm 女性 80cm 亚太地区 男性 90cm 女性 80cm 中国 女性 84cm 代谢综合征2005年国际糖尿病联盟 中心性肥胖为基本条件 腰围 合并以下4项中指标中任意2项 TG升高 1 7mmol L 或已接受相应治疗 HDL C降低 男性 0 9 女性 1 1 或已接受治疗 血压升高 SBP 130或
3、DBP 85 或已接受相应治疗 空腹血糖升高 空腹血糖 5 6mmol L 或已接受治疗 或此前已诊断 型糖尿病 若空腹血糖 5 6mmol L 需做口服葡萄糖耐量试验 代谢综合征 病因学新观念 既往 胰岛素抵抗 血糖中心论 MS发病 胰岛素抵抗导致的糖代谢异常 现在 脂肪代谢紊乱中心论 MS发病 脂肪分布异常和过度堆积是胰岛素抵 抗的主要病因 脂肪代谢异常是糖代谢异常的驱动因素 控制肥胖及其并发症将有益于MS的防治 麻醉需考虑的特殊问题 过高的体重 相关的病理生理变化 术中气腹和特殊体位的影响 术后镇痛的特殊性 术后并发症的预防和处理 围手术期死亡率 增加 3 12倍 病态肥胖患者的病态肥胖
4、患者的 病理生理改变病理生理改变 呼吸系统的改变 心血管系统的改变 消化和代谢的改变 肥胖与OSAS 呼吸系统呼吸系统 主要变化 呼吸储备功能相对低下 肺顺应性下降 肺泡通气量降低 呼吸功增加 效率降低 患者常取较低的潮气量呼吸 补呼气量 ERV FRC降低 主要变化 呼吸系统呼吸系统 ERV可能是肺功能检测最敏感的指标 腹腔内容物增加使膈肌上抬 腹式呼吸受限 胸壁脂肪使呼吸系统顺应性下降 长时间肌肉负荷增加加上呼吸功增加 致呼吸肌肌力下降 膈肌过度伸展 尤其是仰卧位 加重了呼吸的机械性负担 重度肥胖患者的呼吸肌发生脂肪浸润 氧合异常 呼吸系统呼吸系统 年龄和体位对PaO2的影响 非肥胖者立位
5、 PaO2 mmHg 107 0 43 年龄 肥胖者立位 PaO2 mmHg 105 1 0 9 年龄 肥胖者坐位 PaO2 mmHg 83 7 0 29 年龄 体位变化对肺容量的影响显著 肥胖者体位对肺功能的结果影响巨大 氧合异常 呼吸系统呼吸系统 肥胖与PaCO2的改变 35 mmHg 多为轻度肥胖 低氧过度通气所致 40 mmHg OHS 多见于老年或病态肥胖患者 肺泡通气量下降所致 白天正常 夜间升高者 多见于OSAS患者 高碳酸血症往往是通气失代偿的表现 与围手术期安全密切相关 主要改变 心血管系统心血管系统 血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常 仰卧位使前负荷和呼吸功增加
6、患者对仰卧位的耐受性极差 肥胖仰卧位死亡综合征 主要改变 心血管系统心血管系统 血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常 绝对量增加 体液量减少 血容量可以低至45ml kg 高体重使代谢需求增加 心排出量 CO 增加 主要靠每搏量 SV 增加实现 心脏储备功能下降 失血耐受性差 左室扩张和肥厚 主要改变 心血管系统心血管系统 血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常 多数合并有高血压 50 60 患者为重度高血压 病因多种 内分泌 肾性 血流动力学性 低氧 OSAS 单纯肥胖 减肥可到达控制血压的目的 主要改变 心血管系统心血管系统 血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常 肥胖
7、是缺血性心脏病独立风险因素 合并的高血压 糖尿病 高血脂等 使病情加重 术中密切监护 手术床轻度左倾 避免压迫下腔V 主要改变 心血管系统心血管系统 血容量增加 高血压 缺血性心脏病 心功能异常 慢性低氧血症 高碳酸血症 肺血增加 可致慢性肺动脉高压 甚至右心衰 耗氧量增加 降低了心脏储备能力 限制患者对运动的耐力 心律失常发生率增加 消化和代谢的改变消化和代谢的改变 仰卧位时 腹内压升高 加上患者胃容量的扩大 围手术期返流误吸的风险增加 近期有争议 肥胖与脂肪肝关系最密切 ALT升高常见 但多不致影响肝脏清除功能 肥胖与肥胖与OSASOSAS 肥胖是OSAS最常见致病因素 美国中年男性和女性
8、 OSAS 的 发病率高达 4 和 2 其中 60 90 为肥胖者 80 的OSAS患者麻醉前未能诊断 肥胖与肥胖与OSASOSAS 临床诊断要点 睡眠时打鼾和周期性呼吸暂停 明显的睡眠中觉醒 白天嗜睡和疲劳 确 诊多导睡眠记录仪 NPSG 肥胖与肥胖与OSASOSAS OSAS定义包括 OSA 和 OSH 阻塞性睡眠 呼吸暂停 OSA 患者睡眠中在有吸气努力的情况下 呼吸 气流停止超过10s 且每小时发作5次以上 并伴有动脉氧饱和度 SaO2 下降超过4 阻塞性睡眠 呼吸浅慢 OSH 睡眠中呼吸气流下降50 以上 持续超过 10s 且每小时发作 15次以上 通常伴有 打鼾 也可伴有SaO2下
9、降超过4 OSAS分级肥胖与肥胖与OSASOSAS 据AHI分级 轻度 5 20 中度 20 40 重度 40 去氧饱和指数 ODI SpO2下降 4 去氧饱和事件 心率的极端变化值 最佳CPAP的滴定 肥胖与肥胖与OSASOSAS 咽部改变 咽部脂肪组织 堆积 咽侧壁是脂肪组织堆积最明显的部位 使咽部在呼吸时的开放度下降 松弛组织在吸气时更易产生软腭和会厌 之间柔软的口咽壁塌陷 致梗阻 咽部气道受压 颈部和下颌部脂肪组织肥厚 使口咽部 和喉咽部的腔外压增加 气道受压 颈围与OSAS的发生率最相关 肥胖与肥胖与OSASOSAS 全身影响 肥胖与肥胖与OSASOSAS 麻醉的影响 所有具中枢抑制
10、性的药物 均可抑制咽部扩张肌群的运动 患者发生咽部塌陷的可能性增加 阿片类药物还可抑制机体对低氧和高碳酸血症的通气反射 麻醉后一周仍存在长时间呼吸抑制的风险 前三天快速动眼相 REM 受抑制 对镇痛药的需求增加 以后三天REM反弹性延长 自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的风险增加 OSA的严重程度创伤性 A S OSA风险度 中度 2 中度 2 风险度增加 4 重度 3 轻度 1 轻度 1 重度 3 中度 2 重度 3 风险度显著增加 5 重度 3 中度 2 肥胖与肥胖与OSASOSAS 围术期风险 术前准备和用药术前准备和用药 术前评估术前评估 术前评估对降低手术麻醉风险具有举足轻重的作用 评估
11、重点 肺功能的变化 血压和肺动脉压 是否具有左 右心室功能不全表现 是否有缺血性心脏病的表现 术前评估术前评估参考步骤 插管困难的评估 如头颈活动度 枕寰关节活动度 舌体大小 张口度 颈围等 打鼾 呼吸暂停 睡 眠中觉醒 日间嗜睡 麻醉医生常常是诊断OSAS的最后防线 必要时暂缓手术 做进一步检查和会诊 肺功能 血气和 屏气试验 判断患者肺功能及储备功能 必要时平卧位 术前血气有助于指导患者术中和术后通气治疗 有无高血压 肺动脉 高压和心肌缺血 入院前6个月的用药史 减肥药物及措施等 术前评估术前评估参考步骤 有无高血压 肺动脉 高压和心肌缺血 ECG对心肌缺血的漏诊率在60 以上 必要时行H
12、olter及心脏彩超检查 肺动脉高压表现 呼吸困难 乏力 晕厥 彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压 最有价值的的指标 胸片排除可能的肺疾患 入院前6个月的用药史 减肥药物及措施等 部分新型减肥药具有拟交感和 或儿茶酚胺 耗竭作用 使围术期循环变化难以预料 推荐使用苯肾等受体作用单纯而明确的药物 必要时暂缓手术 进一步检查和治疗 术前用药和监测术前用药和监测 术前用药 镇静镇痛药 建议入室后静滴小剂量咪达唑仑 阿片类药物尽量避免使用 术前用口服药 除胰岛素和低糖饮食外 建议服至术日晨 术后感染发生率增加 预防用抗生素 术前用药和监测术前用药和监测 术前用药 预防 吸入性肺炎 诱导期间误吸发生率约
13、1 7 术前2 3h 口服雷尼替丁150mg 术前晚口服150mg 次日晨加用150mg 预防 深静脉血栓 术后早期猝死的独立风险因素和主因 美国胃减容常用方法 肝素皮下注射5000IU 1 8 12h 下肢充气加压袋包扎 术前用药和监测术前用药和监测 监 测 开放静脉 宜选用上肢 必要时深静脉置管 确保流量 血压监测 袖套过小 血压偏高 腕部或踝部血压与ABP相关良好 有单位将有创测压列为常规 麻醉与苏醒麻醉与苏醒 麻醉处理麻醉处理 麻醉诱导 基本原则 插管困难难以预计 做好困难气道准备 预计通气及插管困难者 宜清醒插管 体位影响成功率和通气 头高斜坡位利于通气和插管 尽量缩短插管时间 确认
14、导管位置 通气储备查 耐受力低 个 人 经 验 最危险的情况 Can not intubate Can not ventilate 发生率 0 01 2 0 10 000 死亡率 50 75 插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者 占麻醉相关性死亡总数的30 麻醉处理麻醉处理 麻醉诱导 面罩通气困难 年龄 55岁 BMI 26 缺齿 蓄胡须 打鼾 推 荐 插管型喉罩 面罩通气率 100 插管成功率 96 插管型喉罩 LMA Fastrach 麻醉处理麻醉处理 麻醉诱导 插 管 插管失败率 5 24 清醒插管率 8 升高2 10 100倍以上 颈围 Mallampati分级 3级 40cm 5 6
15、0cm 35 麻醉者经验是决定插管方式的主要因素 麻醉处理麻醉处理 麻醉诱导 体 位 头颈背垫高 外耳道至 胸骨切迹呈水平线 此体位插管成功率95 97 插管时限 麻醉处理麻醉处理 麻醉诱导 纯氧去氮后SpO2 3min PaO2升高82mmHg 诱导前10cmH2O的CPAP 5min 面罩通气时PEEP 10cmH2O PaO2升高140mmHg 插管时限延长 1 min以上 困难气道的常用方法 置入喉罩通气 紧急环甲膜或气管切开 经气管喷射通气 置入气管食管联合导管 纤支镜引导插管 逆行引导插管 麻醉处理麻醉处理 围术期肺不张 例 患者男性 22岁 BMI 41 术前SpO2 98 插管
16、机械通气后 迅速降至88 90 增加通气 10 cmH2O PEEP均无效 术后如 ICU 3h后拔管 渐恢复 一个常被忽视的问题 切面 右侧膈肌上 1cm 下垂部位 通常以靠近膈肌上方的部位最明显 老年 肥胖 COPD患者 麻醉后CC FRC CC甚至可以大于麻醉前的FRC 体位与FRC 肥 胖 出现更早 面积更大 时间更长 可能的不良后果可能的不良后果 诱导期低氧血症 术中低氧血症 苏醒期低氧血症 术后肺部并发症 最紧急 肥胖多见 最常见 与肺炎最相关 麻醉处理麻醉处理 围术期肺不张 正常人全麻后 85 90 发生肺不张 病态肥胖者术前已存在一定面积的肺不张 插管后不张面积迅速扩大 引起显著的肺内分流 术后24h不张面积仍无明显缩小 术后早期活动利于肺复张 麻醉处理麻醉处理 围术期肺不张 无有效措施可以预防 加用PEEP中可能有改善 但停用后立刻再发生 间断肺膨胀有利于改善氧合 降低氧浓度有助于减缓发生及面积 围术期肺不张 麻醉处理麻醉处理 麻醉处理麻醉处理 气腹的影响 人工气腹CO2吸收特殊体位 与非肥胖者相比 并无明显特殊 多数耐受性良好 体位和 IAP是对呼吸循环影响的主要因
