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1、二、水 肿 (Edema)（一）概念 1、水肿：过多液体(等渗液)在组织间隙或体腔中积聚的病理过程称为水肿。 2、积水（hydrops）：液体在体腔内过多积聚。 3、细胞水肿（cellular edema）：细胞内液积聚增多（二） 水肿的发病机制 1 血管内外液体交换失平衡（组织液生成） （1）毛细血管流体静压 常见原因：静脉淤血、阻塞、受压迫 ；动脉充血 （2）血浆胶体渗透压 常见原因：血浆蛋白减少（合成障碍 丧失过多 分解代谢增强 ）（3）微血管壁通透性 组织液胶体渗透压 常见原因 ： 各种炎症性疾病 过敏性疾病（4）淋巴回流受阻 常见原因：淋巴管阻塞或摘除主要淋巴结 2 体内外液体交换失
2、平衡（水、钠潴留） （1）肾小球滤过率（GFR） 原因 ： 广泛的肾小球病变（如急慢性肾小球肾炎）肾小球滤过面积明显 有效循环血量明显（如充血性心衰）肾血流量 （2）近曲小管重吸收钠、水 原因：心钠素分泌 肾小球滤过分数（FF） FF=GFR/RBF（肾血浆流量） （3）远曲小管和集合管重吸收钠、水 原因：醛固酮增多 ADH增多 （四）水肿对机体的影响 三、水中毒 （water intoxication）/高容量性低钠血症概念 水摄入过多或排出减少，使水在细胞内外大量潴留，导致稀释性低钠血症，并产生中枢神经系统症状特点 体液明显增多，水潴留 血浆渗透压280mmolL，血Na浓度130mmoI
3、L原因: 过多的低渗性体液在体内潴留。 1 水摄入过多 2 水排出减少第三节 钾代谢障碍一、正常钾代谢血 浆 钾：3.55.5mmol/L钾生理作用：维持细胞新陈代谢；维持神经肌肉兴奋性及心脏正常功能；维持细胞渗透压及酸碱平衡钾平衡1来源：食物 2. 去路：肾脏排泄（90%）主要部位：远曲小管、集合管 特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排。 3. 钾的跨细胞转移影响因素：激素 细胞外液钾浓度 酸碱平衡 渗透压二、 钾代谢紊乱 低钾血症(hypokalemia) （一）概念:血清K+ 500ml/d)补钾；低浓度、缓慢补三.高钾血症(hyperkalemia) （一）概念:血清K+ 5.5mmol
4、/L，并伴有高血钾的症状和体征，称为高钾血症。 （二）原因和机制： 1.摄入过多 2.肾排钾减少（1）GFR下降 （2）醛固酮分泌3.细胞内钾转移到细胞外 大量溶血或严重创伤；酸中毒；胰岛素缺乏和高血糖；药物影响；高钾血症性周期性麻痹 （三）对机体的影响： 1.神经肌肉的兴奋性先高后低2. 心律失常，停搏心肌兴奋性（轻重）、传导性下降、自律性下降、收缩性下降心脏停搏心电图的变化：T波高尖，Q-T间期缩短，P波、R波压低，QRS波增宽 3、对酸碱平衡的影响酸中毒 机制： 细胞内H+释出，肾小管排泌H+减少（反常碱性尿） P波压低增宽或消失、P-R间期延长、R波压低、T波高耸、QRS波增宽（四）防
5、治原则： 1.防治原发病 2.降血钾 3.采用钙及钠剂，拮抗钾对心肌的毒性作用。 酸碱代谢紊乱Henderson-Hassalbach方程式pKa：H2CO3平衡解离常数的负对数，37时为6.1H2CO3 = PaCO3 CO2溶解度酸碱平衡的调节机制血液缓冲系统的调节肺的调节：速度最快肾的调节：缓冲能力强，但速度最慢细胞内外离子交换的调节单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒（metabolicacidosis） （一）概念： 由细胞外液血浆H增加和HCO3-丢失引起的HCO3-的原发性减少所而导致的pH下降。（二）原因 主要原因： 固定酸过多，HCO3-丢失 1HCO3-丢失过多 （1）直接丢失
6、过多：（2）血液稀释，使HCO3-浓度下降 2.固定酸过多，HCO3-缓冲丢失： （1）固定酸产生过多：乳酸酸中毒酮症酸中毒（2）外源性固定酸摄入过多： （3）固定酸排泄障碍 3高血钾： K与细胞内H交换 远曲小管上皮泌H减少 （反常性碱性尿） （三）分类 1.AG增高性代酸 特点：AG升高，血氯正常 机制：血浆固定酸 2.AG正常性代酸 特点：AG正常，血氯升高 机制：HCO3-丢失 （四）机体的代偿调节 高血钾性酸中毒时： 肾小管K+-Na+交换增加 H+-Na+交换减少，泌H+减少 酸中毒病人排出碱性尿指标的变化趋势 SBABBB均降低，BE 负值加大继发PaCO2下降 ABSB（六）对
7、机体的影响 1心血管系统 （1）心律失常 （血钾增高所致） 酸中毒 高钾血症 细胞外H+进入细胞内,细胞内K+进入细胞外，血钾升高； 肾小管上皮细胞内H+增多，故H+/Na+交换，K+/Na+交换，排K+导致血钾升高。（2）心肌收缩力降低 （与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌浆网释放钙） （3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 CNS：中枢抑制 GABA生成增多；ATP生成降低 电解质代谢：高钾血症 细胞内外氢钾交换增加；肾脏排氢增多，排钾减少。 （七）防治原则 1防治原发病 2改善微循环，维持电解质平衡 3应用硷性药 呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis） （一）概念：
8、由CO2排出障碍或吸入过多引起的PaCO2（或H2CO3）原发性升高所导致的pH下降。 （二）原因 主要原因：肺通气障碍，CO2吸入过多。 1.肺通气障碍 呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病变；呼吸机使用不当 2.CO2吸入过多 （三）机体的代偿调节 1.细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼酸主要代偿） (1)细胞内外H+-K+交换 (2)RBC内外HCO3-CL-交换 结果：血pH增高，血钾增高，血氯降低 2肾的代偿调节（慢性呼酸主要代偿） （四）对机体的影响：基本同代酸，较代酸严重。 （五）防治原则 1同代酸 宁酸勿碱 2加强呼吸机管理。 代谢性碱中毒 （metabolic
9、alkalosis） (一)概念： 由细胞外液碱增多或H丢失过多引起的血浆HCO3-的原发性升高导致的pH升高。 （二）原因 主要原因： H+丢失，HCO3-过量负荷 1.H+丢失 （1）经胃丢失 丢失H+ 丢失CL-（低氯性碱中毒） 丢失K+-（低钾性碱中毒） 丢失体液 （2）从肾丢失 利尿剂、肾上腺皮质激素过多2.HCO3-过量负荷 3.H+向细胞内转移 低血钾：K与细胞内H交换、远曲小管上皮泌H增加 （反常性酸性尿） （三）机体的代偿调节 各调节机制相继发挥作用。 1.细胞外液的缓冲作用 2.肺的代偿调节 3.细胞内外离子交换 4.肾的代偿调节 （四）血气特点 pH，SB，ABBB均升高
10、，PaCO2升高，SBAB继发SB、AB、BB降低，BE负值加大 （六）对机体的影响 基本同代碱，手足搐弱，在急性呼碱时更易出现；脑血管收缩，脑组织缺氧加重。 （七）防治原则 1同代碱；2急性呼碱可吸入5%CO2混合气体。 单纯型ABD小结 1概念： 根据原发变化因素及方向命名。 2代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致。 3血气特点： 呼吸性ABD，血液pH与其它指标变化方向相反； 代谢性ABD，血液pH与其它指标变化方向相同。 4原因和机制： 代酸：固定酸生成及HCO3-丢失H2CO3降低。 呼酸：CO2排出减少吸入过多，使血浆H2CO3升高。 代碱：丢失，HCO3-过量负荷，血HCO3
11、-增多。 呼碱：通气过度CO2呼出过多，使血中H2CO3降低。 5对机体的影响： CNS 离子改变 其它 酸中毒抑制性紊乱血钾增高 血管麻痹， 心律失常，收缩力降低 碱中毒兴奋性紊乱血钾降低 肌肉痉挛 6代偿调节 (1)代谢性ABD,各调节机制都起作用，尤其是肺和肾； 呼吸性ABD,细胞内外离子交换是急性紊乱的主要机制（两对离子交换），肾调节是慢性紊乱的主要机制。 （2）代偿是有限度的。 （3）pH值取决于代偿能否维持HCO3-/H2CO3比值为20/1。 混合型酸碱平衡紊乱 (mixedacid-basedisorders) 概念：同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在。 缺氧hypoxial 缺氧hypoxia由于氧的摄取、携带、运输障碍导致组织供氧不足，或由于组织中毒或损伤导致氧利用
