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1、居民健康档案管理 及老年人健康管理 1 健康管理的定义 居民健康档案规范 老年人健康管理 2 一 健康管理的定义 3 健康管理的定义 健康管理是对个体及人群的各种健康危险因素进行 全面监测 分析 评估 预测 提供健康咨询与指 导以及对健康危险因素进行干预的全过程 健康管理的基本策略是通过健康信息收集 健康风 险评估和健康干预 控制健康风险 达到维护健康 的目的 4 健康管理三要素 健康 评评价 健康指导导 健康 体检检 5 二 居民健康档案规范 6 服务对象 辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及 非户籍居民 以0 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病患 者和重性精神疾病患者等人群为重点 流动人
2、口不应纳入当地的管理对象 避免重复 建档与管理 7 居民健康档案内容 包括个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 和其他医疗卫生服务记录 即是个人的所有信息资料都 必须装入档案 1 个人基本情况包括姓名 性别等基础信息和既往史 家族史等基本健康信息 2 健康体检包括一般健康检查 生活方式 健康状况及 其疾病用药情况 健康评价等 8 居民健康档案内容 3 重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项 目要求的0 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病和 重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记 录 4 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接 诊 转诊 会诊记录等 9 10 居民健康档案
3、使用 1 已建档居民到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 复诊时 应持居民健康档案信息卡 或医疗保健卡 在调取其健康档案后 由接诊医生根据复诊情况 及时更 新 补充相应记录内容 2 入户开展医疗卫生服务时 应事先查阅服务对象的健康档 案并携带相应表单 在服务过程中记录 补充相应内容 已 建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档 案 11 居民健康档案使用 3 对于需要转诊 会诊的服务对象 由接诊医生填写转诊 会诊记录 4 所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇 总 及时归档 12 居民健康档案的要求 1 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 负责首 次建立居民
4、健康档案 更新信息 保存档案 其他医疗卫生 机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总 更新至健康档 案 各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理 2 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则 在使用 过程中要注意保护服务对象的个人隐私 建立电子健康档案 的地区 要注意保护信息系统的数据安全 13 3 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应通 过多种信息采集方式建立居民健康档案 及时更新健康档 案信息 已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗 卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中 保持资料 的连续性 4 统一为居民健康档案进行编码 采用17位编码制 以国 家统一的行政区划编码为基础
5、 以村 居 委会为单位 编 制居民健康档案唯一编码 同时将建档居民的身份证号作 为身份识别码 为在信息平台上实现资源共享奠定基础 14 5 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容 记录 内容应齐全完整 真实准确 书写规范 基础内容无缺 失 各类检查报告单据和转 会诊的相关记录应粘贴留存 归档 6 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备 按照 防盗 防晒 防高温 防火 防潮 防尘 防鼠 防虫等 要求妥善保管健康档案 指定专 兼 职人员负责健康档 案管理工作 保证健康档案完整 安全 电子健康档案应 有专 兼 职人员维护 15 7 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务 记录相关信息纳入健
6、康档案管理 健康体检表的中医体质 辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训 的其他医务人员填写 8 电子健康档案在建立完善 信息系统开发 信息传输 全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范 电子健 康档案信息系统应与新农合 城镇基本医疗保险等医疗保 障系统相衔接 逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通 实现居民跨机构 跨地域就医行为的信息共享 16 三 老年人健康管理 17 服务对象 辖区内65岁及以上常住居民 流动人口不应纳入当地的管理对象 避免重复建 档与管理 掌握本地区65岁及以上老年人口基数 18 服务内容 要求 每年为老年人提供1次健康管理服务 包括生活方式和健康状况评估
7、体格检 查 辅助检查和健康指导 完成 个人基 本信息表 老年人生活自理能力评估 表 和 健康体检表 19 性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生 日期 身份证号 工作 单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 以找到本人电话号码 常住类型1户籍 2非户籍 民 族 1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 RH阴性 1否 2是 3不详 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 技校 中专 5大学专科及以上 6不详 职 业 1国家机关 党群组织 企业 事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商 业 服务业人员 5 农 林 牧 渔
8、水利业生产人员 6生产 运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫 困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史1无 有 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史1无 有 2化学品 3毒物 4射线 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月 确诊时间 年
9、 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 手 术1无 2有 名称1 时间 名称2 时间 外 伤1无 2有 名称1 时间 名称2 时间 输 血 1无 2有 原因1 时间 原因2 时间 个人基本信息表 姓名 编号 20 家 族 史 填写顺序从右到左 父 亲 母 亲 兄弟姐妹 子 女 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑 卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 遗传性疾病或 有遗传倾向的疾病 1无 2有 疾病名称 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残 疾 6智力
10、残疾 7精神残疾 8其他残疾 生活环境 农村居民 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6 其他 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天 粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1单设 2室内 3室外 21 体检日期2014年 月 日责任医生 内 容检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻2
11、1恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 填写顺序从右到左 一 般 状 况 体 温 脉 率次 分钟 呼吸频率次 分钟血 压左 侧130 80 mmHg 右 侧 mmHg 身 高cm体 重kg 腰 围cm体质指数 Kg m2 老年人健康状态自我评 估 65岁及以上老年 人 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活自理能力 自我评估 1 可自理 0 3分 2轻度依赖 4 8分 3 中度依赖 9 18分 4 不能自理 19分 老年人 认知功能 1粗筛阴性 2粗筛阳性 简易智力状态检查 总分 老年人 情感状态 1粗筛阴性 2粗筛阳性 老年人抑郁评分检查 总分 健康体
12、检表 22 生 活 方 式 体育锻炼 城市居民休闲性 的主动锻炼 锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟情况 不能诱 导式地督导考核 吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 日饮酒量 应折 合相当于白酒 两 白酒1两折合葡 萄酒4两 黄酒半 斤 啤酒1瓶 果 酒4两 饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒 戒酒年龄 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1
13、白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 职业病危害因素接 触史 1无 2有 工种 从业时间 年 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 23 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 假牙 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 矫正视力 左眼 右眼 听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 查 体 眼 底 糖尿病病人应 检查 1正常 2异常 皮 肤 1正常 2
14、潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其 他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸 1否 2是 24 查 体 肺桶状胸 1否 2是 呼吸音 1正常 2异常 罗 音 1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 心率 次 分钟 心律 1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音 1无 2有 腹 部压痛 1无 2有 包块 1无 2有 肝大 1无 2有 脾大 1无 2有 移动性浊音 1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列
15、腺异常 5其他 乳 腺 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 妇科 注意性别的问题 外 阴 1未见异常 2异常 阴 道 1未见异常 2异常 宫 颈 1未见异常 2异常 宫 体 1未见异常 2异常 附 件 1未见异常 2异常 其 他 辅 助 检 查 血常规 血红蛋白 g L 白细胞 109 L 血小板 109 L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 25 辅 助 检 查 要求有检查 报告单据 空腹血糖 mmol L 或 mg dL 心电图 1正常 2异常 尿微量白蛋白 mg dL 大便潜血 1阴性 2阳性 糖化血红蛋白 乙型肝炎 表面抗原 1阴性 2阳性 肝功能 血
16、清谷丙转氨酶 U L 血清谷草转氨酶 U L 白蛋白 g L 总胆红素 mol L 结合胆红素 mol L 肾功能 血清肌酐 mol L 血尿素氮 mmol L 血钾浓度 mmol L 血钠浓度 mmol L 血 脂 总胆固醇 mmol L 甘油三酯 mmol L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol L 胸部X线片 1正常 2异常 B 超 1正常 2异常 宫颈涂片 1正常 2异常 其 他 中医体质辨识 平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 26 现存主要健康 问题 指曾经出现 或一直存在 并影响目前身 体健康状况的 疾病 可以多 选 脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发 作 6其他 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼
