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1、1低潮气量加低呼气末正压通气治疗麻醉后支气管哮喘病例讨论【病例资料】：患者，女，53 岁，体重 68kg，既往有慢性支气管炎哮喘病史，一直服药控制。ASA2 级。因腰 4/5 椎管狭窄在全麻下行腰椎管减压椎弓根系统内固定术。麻醉诱导及经过平稳，手术顺利 150min 完成。术中出血约 500ml，补液 3000ml。手术快结束时气道压力升高，最高达 29cmH2O,气管内吸出白色泡沫痰，心率 140 次/min，SPO2 最低下降到 83%，两肺可闻及大量哮鸣音。遂紧急行低潮气量加低呼气末正压机械通气治疗，潮气量 400ml，呼吸频率 15 次/min,吸呼比 1:2,呼气末正压 (PEEP)
2、5cmH2O，呋塞米 20mg 入壶，丙泊酚静脉泵注维持，间断吸痰。两肺哮鸣音%以上，手术结束后改平卧位，予以氨茶碱 0.25g，静脉滴注。30min后听诊两肺哮鸣音减轻，气道分泌物减少。60min 后两肺仅有少量呼气性哮鸣音，SPO298%，心率 95 次/分，停丙泊酚，手法辅助通气，自主呼吸恢复，患者完全清醒，拔除气管导管，观察 30min,吸空气 SPO298%，心率 85 次/min，患者无不适主诉。术后随访无哮喘发作。 讨论 该病人诊断为慢性支气管炎哮喘发作，给予积极的机械通气、激素、茶碱等治疗后顺利恢复，未造成其它影响。 围术期哮喘发作的诱因主要有：麻醉和手术刺激如气管插管不当2麻
3、醉深度不够、药物选择不当、椎管内麻醉阻滞平面过广、寒冷刺激、输血等。本例考虑可能与患者有慢性肺疾病病史，麻醉苏醒期麻醉深度不够及液体治疗不当所致。 围术起哮喘发作虽不多见，但哮喘一旦发作，如果不及时发现和治疗，可危及生命。治疗主要措施有加压给氧、解痉平喘、2 受体兴奋剂、糖皮质激素应用等，必要时肾上腺素静脉注射。该例患者虽应用了糖皮质激素和氨茶碱，但其作用有限。因激素的抗炎治疗不能立即减轻症状，治疗剂量氨茶碱对气道平滑肌舒张作用很弱，对急性哮喘作用慢。患者恢复较快的原因可能为机械通气尤其是应用低潮气量加低呼气末正压机械通气治疗的作用。这种通气方式的实质是以较小的通气量降低气道压力，避免肺泡损伤
4、，同时应用低水平 PEEP 有效防止肺泡萎陷及不张, 保持呼吸末肺泡相对开放 ,同时也能使已经塌陷的肺泡重新开放。它可以避免传统的潮气量(8-15ml)机械通气使肺泡过度膨胀的肺损伤作用1,尤其是肺功能异常者，在充分满足机体氧供的同时避免肺损伤。这种肺保护性通气策略还能减少 IL-6、IL-8 的释放，减轻围术期炎症反应 3,减少器官的功能损害。 参考文献 1ParkerJC,HernandezLA,PeevyKJ.Mechanismsofventilatorinducedlunginjury.CritCareMed,1993,21(1)-131. 2林文前,陆霄云, 操隆辉,等.肺保护性通气策略对开胸单肺通气时3炎性因子的影响.癌症 ChineseJournalofCancer,2008,27(8):870-873.
