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1、 心悸的护理查房 汇报病情及护理情况 患者 女 68岁 因 反复胸闷心悸1余年 加重1周 由门诊拟冠心 病 陈旧性下壁 正后壁心肌梗死 PCI术后 高血压病2级 于 2016年9月10日9 20收治入院 病史特点 患者于09年5月16日因 急性下壁正后壁心肌梗死 住 院 予抗血小板聚集 抗凝 扩冠等治疗后症状好转出院 08年 10月于北京阜外医院PCI术 于LCX中段及远端 RCA远端各植入 支架一枚 后时有胸闷心悸 无胸痛 无活动后气急 无肢肿 今 再次来我院门诊 为进一步诊治而收入我病区 刻下 患者无胸痛胸闷 无心悸 胃纳尚可 二便尚调 夜寐尚 安 既往有高血压病10余年 最高血压160
2、100mmHg 现服用代文 康欣 血压控制在135 75mmhg左右 否认其他内科病史 否认 肝炎 结核病史 否认外伤史 55年曾有阑尾切除史 82年因宫 外孕行子宫附件切除术 查体 T 37 0 P 76次 分 R 20次 分 BP 125 70mmhg 神智清晰 精神尚可 发育正常 营养中等 正常面容 步入病房 体检合作 应答切题 言语清晰 自主体位 未闻及异常气味 全身 皮肤色泽正常 无全身皮肤水肿 皮肤无瘀点 紫癫 瘀斑 无皮下 结节 无肝掌 蜘蛛痣 表面淋巴结均未触及肿大 头颅无畸形 瞳 孔双侧等大等圆 直径0 25cm 瞳孔对光反射正常 结膜无充血 巩膜无黄染 眼睑无下垂 无浮肿
3、眼球活动自如 嘴角左偏 口唇 无紫绀 口腔黏膜无出血及色素沉着 伸舌居中 无震颤 咽部黏膜 无充血及红肿 扁桃腺体无肿大 颈软 气管居中 颈静脉 无怒张 颈部动脉无异常搏动 甲状腺无肿大 无血管杂音 胸廓双侧对称 胸部叩诊呈清音 两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心前区外观无隆 起 心界饱满 心率76次 分 律齐 心脏听诊无杂音 无心包摩擦 音 腹部平坦 下腹正中可见一长约12CM纵行陈旧性手术疤痕 腹 软 无压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 肝肾区叩击通阴性 移动性 浊音阴性 肠鸣音正常 无振水音 无血管杂音 脊柱 四肢无畸形 四肢肌力 肌张力正常 双下肢无肿 生理反射存在 病理反射未 引出 舌淡偏
4、暗 苔薄白 脉细弦 初步诊断 西医诊断 1 冠心病 陈旧性下壁 正后壁心 肌梗死 PCI术后 2 高血压病2级 中医诊断 胸痹 气虚血瘀 治疗与特殊用药 1 内护二级 低盐饮食 2 完善相关检查 三大常规 O B 心电图 胸片 P A 心 肝肾功能电解质 B 超 肝胆胰脾肾 颈动脉超声 血脂全套 凝血全套 甲功全套 holter 2hP G 24A B P M 肿瘤指标 3 抗血小板聚集 拜阿司匹林 4 降压 抑制心肌重构 代文 5 稳定斑块 血脂康 凯时 6 减少心肌氧耗 康忻 7 益气养阴 生脉 8 营养心肌 瑞安 9 患者有胸闷心悸 舌淡紫 舌淡偏暗 苔薄白 脉细弦 四诊 合参 证属气虚
5、血瘀证 治拟益气活血 方药暂缓 简要汇报曾经出现的护理问题及所采取的特殊护理措施 1 护理问题 舒适的改变 与疾病引起的胸闷心悸有关 护理措施 保持病室的整洁 环境安静无干扰 病室开窗通风 嘱 病人卧床休息并协助病人取舒适体位 避免剧烈运动 避免诱发因 素 如便秘 情绪激动 重体力劳动等 2 护理问题 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 护理措施 协助患者进行基本生活护理 告知患者卧床休息 不过 过度劳累 以不疲劳为宜 指导并协助患者床上生活护理 已放置 患者日常生活所需物品于患者触手可及之处 指导其活动循序渐 进 3 护理问题 焦虑 与对自身疾病不了解有关 与担心梗死再次 发生有关 护理措施
6、 加强与患者的心理沟通 针对性给予心理疏导 以利于 患者病情的稳定与 恢复 密切观察患者情况 随时了解其动向和企 图 4 护理问题 灌注不足 目前存在的护理问题 并发症及所采取的特殊护理措施 1 护理问题 舒适的改变 与疾病引起的胸闷心悸有关 护理措施 保持病室的整洁 环境安静无干扰 病室开窗通风 嘱 病人卧床休息并协助病人取舒适体位 避免剧烈运动 避免诱发因 素 如便秘 情绪激动 重体力劳动等 2 护理问题 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 护理措施 a 评估进行康复训练的适应症 病人的生命体征平稳 无明显疼痛 安静时心率低于100次 分 无严重心律失常 心力衰 竭和心源性休克时 可进行康
7、复训练 b 解释合理活动的重要性 向病人讲明活动耐力是一个循序渐进的 过程 不可过早或过度活动也不能因担心病情而不敢活动 急性期 卧床休息可减轻心脏负荷 病情稳定后逐渐增加活动量 促进侧支 循环的形成 3 护理问题 组织灌注不足 与冠状动脉狭窄或者堵塞有关 护理措施 嘱病人卧床休息 避免激烈运动 增加心肌供血的需求 量 扩容 增加血容量 及时应用血管活性物质 尤其是扩血管药 物正确使用药物 注意合理配伍 潜在的护理问题 并发症及所采取的预防护理措施 1 潜在护理问题 心律失常 护理措施 a 严密监测病人心率 律 血压 呼吸及其他血液动力学变化 及时记 录胸闷诱因及缓解方法 按嘱给予及时处理 b
8、 及时发现各种心律失常 密切观察神志血压变化 如出现脉搏细数 四肢湿冷 尿量减少等休克早期表现时 立即通知医生配合处理 c 监测电解质和酸碱平衡状况 因电解质紊乱或酸碱平衡失调时很容易 并发心律失常 d 准备好急救药物和抢救设备如除颤器 起搏器等 随时准备抢救 2 潜在并发症 心力衰竭 护理措施 a 心率加快等 听肺部有无湿罗音 b 避免情绪激动 饱餐 用力排便等可加重心脏负担的因素 5 护士希望解决的护理问题 患者胸闷虚弱感减弱或消失 患者在短期内能知晓疾病的临床表现和护理要点及自我保健的一般 方法 常用药物的作用 使用方法及不良反应和用药的注意事项 相关知识点讨论 冠状动脉硬化性性心脏病
9、coronary artery heart disease CHD 简称冠心病 是一种最常见的心脏病 是指因冠状动脉狭 窄 供血不足而引起的心肌机能障碍和 或 器质性病变 故又称缺血 性心脏病 IHD 病因 最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 导致管腔堵塞 1 年龄与性别 40岁后冠心病发病率升高 女性绝经期前发病率低 于男性 绝经期后与男性相等 2 高脂血症 除年龄外 脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素 3 高血压 4 吸烟 吸烟是冠心病的重要危险因素 5 糖尿病 冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因 6 肥胖症 已明确为冠心病的首要危险因素 可增加冠心病死亡率 7 久坐生活方式 不爱运动的人冠心
10、病的发生和死亡危险性将翻一 倍 8 尚有遗传 饮酒 环境因素等 心肌梗死 心肌梗死是指心肌的缺血性坏死 为在冠状动脉病变的基础上 冠状动脉的血流急 剧减少或中断 使相应的心肌出现严重而持久地 急性缺血 最终导致心肌的缺血性坏死 临床上 有剧烈二较持久的胸骨后疼痛 发热 白细胞增 红细胞沉降率加快 血清心肌酶活力增高及进行 性心电图变化 可发生心律失常 休克或心力衰 竭 病因 基本病因是冠状动脉粥样硬化 造成一 支或者多支血管管腔狭窄和心肌供血不足 而侧 支循环尚未充分建立 一旦血供急剧减少或中断 使心肌严重而持久的急性缺血达一小时以上 即可发生心肌梗死 心肌梗死的原因多数是不稳 定粥样斑块破溃
11、 继而出血和管腔内血栓形成 使血管腔完全闭塞 临床分型 1 心绞痛型 表现为胸骨后的压榨感 闷胀感 伴随明显的焦虑 持续3到5分钟 常发散到左侧臂部 肩部 下颌 咽喉部 背部 也可放射到右臂 有时可累及这些部位而不影响胸骨后区 根据发作的 频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛 2 心肌梗塞型 梗塞时表现为持续性剧烈压迫感 闷塞感 甚至刀 割样疼痛 位于胸骨后 常波及整个前胸 以左侧为重 部分病人 可延左臂尺侧向下放射 引起左侧腕部 手掌和手指麻刺感 部分 病人可放射至上肢 肩部 颈部 下颌 以左侧为主 疼痛部位与 以前心绞痛部位一致 但持续更久 疼痛更重 休息和含化硝酸甘 油不能缓解 3
12、无症状性心肌缺血型 很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感 到过心绞痛 甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛 这类病 人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样 所以 应注意平时的心脏保健 4 心力衰竭和心律失常型 部分患者原有心绞痛发作 以后由于病 变广泛 心肌广泛纤维化 心绞痛逐渐减少到消失 却出现心力衰 竭的表现 以及各种心律失常 5 猝死型 指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡 在急性症状 出现以后6小时内发生心脏骤停所致 主要是由于缺血造成心肌细胞 电生理活动异常 而发生严重心律失常导致 主要临床表现 1 疼痛 这是最先出现的症状 常发生于安静或睡眠时 疼痛程度较重 范围较
13、广 持续时间可长达数小时或数天 休息或含用硝酸甘油片多不能缓解 病人常烦躁不安 大汗 淋漓 恐惧 有濒死之感 2 胃肠道症状 恶心 呕吐和上腹胀痛 肠胀气也不少见 重症者可发生呃逆 3 心律失常 多发生于起病后1 2周内 尤其24小时内 心电图可呈现弥漫性异常 4 低血压和休克 疼痛期中 会导致血压下降 可持续数 周后再上升 且常不能恢复以往的水平 如疼痛缓解而收缩 压低于80mmHg 病人烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉 细而快 大汗淋漓 尿量减少 神志迟钝 甚至昏厥者则为 休克的表现 5 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 病人出现呼吸困难 咳嗽 紫绀 烦躁等 严重者可发生肺水肿或进而发生右心
14、衰竭的表现 出现颈静脉怒张 肝肿痛和水肿等 右心室心 肌梗死者 一开始即可出现右心衰竭的表现 实验室及其他检查 1 心电图 1 特征性改变 ST段抬高 Q波 性心肌梗死者其 心电图表现特点为 在面向坏死区周围的导联上ST段呈弓背向上 型抬高 梗死部位宽而深的Q波 病理性Q波 在梗死周围心 肌缺血区的导联上出现对称性T波倒置 非ST段抬高 非Q波 性心 肌梗死者特点为 无病理性Q波 有普遍性缺血型ST段压低 0 1mV 但aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置 无Q波及 ST段变化 仅有倒置的T波改变 2 动态性改变 ST段抬高性 Q波性 心肌梗死 起病数小 时内 仅出现异常高大 两肢不对称的
15、T波 为超急期 数小时后 ST段明显抬高呈弓背向上 与直立的T波连接 形成单相曲线 随之出现病理性Q波 同时R波减低 为急性期 ST段逐渐回到 基线水平 T波平坦或倒置 为亚急性期 T波倒置 两肢对称 波谷尖锐 称 冠状T波 由浅变深 以后逐渐变浅 为慢性期 非 ST段抬高 无Q波 性心肌梗死 先是ST段普遍缺血型压低 继而 T波倒置加深呈对称性 但始终不出现Q波 ST段改变持续存在1 2日以上 仅有T波改变的非ST段抬高性心肌梗死患者 T波在1 6 月内恢复 3 定位诊断 V1 V3导联示前壁心心肌梗死 异常Q波主要 出现在V3 V4 V5 导联示局限前壁心肌梗死 V1 V5导联示广泛 前壁
16、心肌梗死 aVF导联示下壁心肌梗死 侧壁心肌梗死 时在 aVL V5 V6导联出现异常Q波 诊断要点 急性心肌梗死的诊断标准 必须具有下列3条标准 中的两条 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏 死的血清心肌标记物浓度的动态改变 治疗要点 1 治疗原则 尽早使心肌血液再灌注以挽救濒死 的心肌 防止梗死的面积扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持 心脏功能 及时处理严重的心律失常 泵衰竭和各种并发症 防 止猝死 2 监护和一般治疗 1 休息 病人应卧床休息在 冠心病监护室 保持环境安静 减少探视 防止不良刺激 吸氧 最初2 3天内 间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧 监测措施 进行心电图 血压和呼吸的监测 必要时还监测血 流动力变化5 7天 密切观察病情 为适时作出治疗措施提供客 观的依据 监测人员必须以极端负责的精神进行工作 既不放过 任何有意义的变化 又要保证病人安静和休息 三 健康宣教 1 改变生活方式 1 合理膳食 宜摄入低热量 低脂 低胆固醇 低盐饮食 多食 蔬菜 水果和粗纤维食物如芹菜 糙米等 避免暴饮暴食 注意少 量多餐 2 控制体重 在饮食治疗的基础上 结合运动和行为治
