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1、1中晚期非小细胞肺癌患者中医证型分布规律研究作者：胡小梅张培彤杨宗艳李道睿林洪生刘亚娴 【摘要 】 目的 探讨中晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中医证型分布规律，为制定统一的辨证分型标准提供依据。 方法根据预先设计的观察表和临床证候诊断标准，按八纲、气血及脏腑辨证的原则，对 282 例中晚期 NSCLC 患者进行详细的中医辨证分型并做统计学处理分析。 结果 282 例患者证候数为 568 个，两个以上证候的病例为 213 个，占总病例数的 75.53。证候分型主要包括如下 13 种：气虚血瘀型，气虚型，气虚痰湿型，气虚兼痰湿、血瘀型，气阴两虚型，血瘀型，痰湿兼血瘀型，气虚兼气滞、血瘀型，气滞
2、血瘀型，痰湿型，阴虚型，气虚兼气滞、阳虚型，气虚痰热型。以气虚为主的兼证多见，占总病例数的 56.73。 结论 中晚期 NSCLC 证候分布复杂，单证少，复证多，含两个以上证候的复证多见，多为虚实兼挟。 【关键词】 肺肿瘤非小细胞中医证候分布规律临床研究目前，肺癌的发病率和死亡率已高居癌症榜首，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占原发肺癌的 80以上。由于半数以上的患者初2诊时已处于中晚期，主要采用中西医结合治疗，中医中药以其独特的疗效和较小的副作用而备受青睐。因此研究中医药治疗 NSCLC具有重要的临床意义。辨证分型是中医治疗的前提和基础，现行使用的 NSCLC 辨证分型标准各家极不统一，尚缺乏
3、对 NSCLC 证型分布规律的大规模研究。我们依据中医理论和有关文献制定了一套较为简便实用的证型辨证方法，分析 282 例中晚期 NSCLC 的证型特点和分布规律。1 材料与方法1.1 研究对象2001 年 6 月至 2005 年 12 月在中国中医研究院广安门医院和河北省廊坊市中医医院肿瘤科门诊及住院治疗的 282 例中晚期NSCLC 患者，其中男性 180 例，女性 102 例。年龄 40 岁78 岁，平均年龄 61.9 岁，中位年龄 63 岁。鳞癌 103 例，腺癌 179 例。A 期 31 例，B 期 96 例，期 155 例。原发部位左肺 127 例，右肺 155 例；发生肝转移 3
4、7 例，单发 16 例，多发 21 例；同侧肺转移 48 例，单发 13 例，多发 35 例；对侧肺转移 28 例，单发 6例，多发 22 例；左肾转移 1 例；右肾转移 1 例；肾上腺转移 3 例；脾转移 1 例；皮下转移 1 例；脑转移 7 例，单发 5 例，多发 2 例；肋骨转移 15 例，单发 8 例，多发 7 例；胸椎转移 20 例，单发 9 例，3多发 11 例；腰椎转移 9 例；其他骨转移 22 例；胸膜转移 11 例；锁骨上淋巴结转移 46 例；颈部淋巴结转移 23 例；纵隔淋巴结转移135 例。卡氏评分在 100 分 15 例，90 分 29 例，80 分 77 例，70分
5、78 例，60 分 52 例， 50 分 23 例，40 分 8 例。1.2 病例选择标准有明确病理诊断，临床分期和转移部位的、期患者；神志清楚，能够进行语言交流；入选时所需观察的临床内容记载完整；未经手术治疗；初治或放化疗后 2 个月以上。1.3 诊断标准1.3.1 NSCLC 的 TNM 标准参照国际抗癌协会(UICC)1997 年最新修订的 TNM 分期标准1 。1.3.2 中医证候诊断标准1.3.2.1 单证标准4(1)虚证诊断标准：参照虚证辨证标准2和中医虚证诊疗手册3。(2)实证诊断标准： 痰证、气滞证：参照中医证候诊断治疗学4；血瘀证：参照中药新药临床研究指导原则（试行） 5 、
6、 中医临床诊疗术语6，并结合临床判定 。痰热证主症：痰黄而稠，或痰白而胶结难出，身热面赤，心烦口渴，尿黄便结。次症：咳嗽气喘；或气粗息促，喉中有哮鸣音；或惊悸失眠；或渴欲饮水而得水则呕，按之心下痛；或神志狂乱；或喉痹，音哑。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。诊断要点：主症具备两项加次症一项及舌脉。痰湿证主症：咳嗽痰多，色白清稀，或呕吐痰涎。5次症：胸部痞闷；或呼吸急促，喉间痰鸣；或恶心呕吐，肢体困重；或神志昏迷，喉间痰鸣；或头晕目眩。舌脉：苔厚腻，脉濡滑。诊断要点：具备主症兼次症一项加舌脉。气滞证主症：胀闷疼痛。次症：精神抑郁，胃脘、腹部胀痛，常连两胁，按之痛减，嗳气频繁，或嘈杂吐酸，或腹部
7、胀满中空无物；胸中气滞，攻冲作痛，游走不定，呼吸牵掣作痛，俯仰转侧不利。舌脉：舌色正常或稍暗苔白或黄，脉沉弦、涩、或结代。诊断要点：a. 具备主症。b. 次症中任何一组证候及与证型相应的舌脉。c.多有情志不畅，或饮食失调，或感受外邪，或用力闪挫等导致气滞的病因，或有痰饮，瘀血，宿食，阳虚，寒凝等导致气滞的病理因素。6热毒证根据临床实际，具备以下症状者：发热，面赤，咳嗽，脓痰，舌红，苔黄，脉洪数。即可诊断此证。血瘀证主症：刺痛、痛有定处、拒按，脉络瘀血（诸如口唇、齿龈、爪甲紫暗，肤表赤缕，或腹部青筋外露） ，皮下瘀斑。次症：a. 肌肤甲错。b.肢体麻木。c.舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌脉粗张，脉涩
8、、无脉或沉弦、弦迟。诊断要点：具备主症两项或主症一项、次症两项，即可诊断。1.3.2.2 复证标准单证之间相互组合形成复证。1.4 研究方法采用前瞻性临床研究方法，根据预先设计的观察表和临床证候诊7断标准，按纳入标准严格选择病例，尽量排除药物或基础病等其他因素的影响，基本反应该病的真实证候。辨证分型以先辨单证，然后单证相加形成复证的方法。1.5 统计学处理率的比较采用 Pearson chi-square 或 Fishers exact test，用统计软件 Spss11.5 完成。2 结 果282 例 NSCLC 患者中，单证症候共 568 例次，以某一单证为证候的病例有 72 例，占总病例
9、数的 25.53（见表 1） ，两个单证相兼的病例为 133 例，占总病例数的 47.16（见表 2） ，三个以上单证相兼并存的病例有 62 例，占总病例数的 21.99（见表 3） ，无症状的有 15 例，占总病例数的 5.32。除无症状的患者外，其他患者均可辨出一个明确的证型。但证型的特点显示其多样性和复杂性。涵盖 80总病例数的证候分型包括如下 13 种：气虚血瘀；气虚；气虚痰湿；气虚兼痰湿、血瘀；气阴两虚血瘀；痰湿兼血瘀；气虚兼气滞、血瘀；气滞血瘀；痰湿；阴虚；气虚兼气滞、阴虚；8气虚痰热，分别占总病例数的 17.02、10.99、8.87、8.16 、7.09、6.74、5.32、3
10、.90、3.55、3.19、2.48、2.48、2.13。由此看出，以气虚证为主的兼挟证最多，它们或挟瘀、或挟痰、或挟痰并瘀，或兼气滞血瘀，共 160 例，占总病例数的56.74。3 讨 论282 例患者证型结果显示, 中晚期 NSCLC 证候分布复杂，单证少，复证多，且多虚实互见，总以气虚、血瘀、痰结相兼多见，该结果与左明焕7研究结果相近。肺癌属中医学之 “肺积” ，从肺积成因看，肺积的形成因正气虚损、阴阳失调、六淫侵肺，使肺气失和，治节失司，气机不利，血行受阻，津液失布，津聚为痰，痰凝气滞血瘀阻于脉络，日久不散形成积块，正如杂病源流犀烛 积聚症瘕痃癖源流所云：“邪聚胸中，阻塞气道，气不得通
11、，为痰为血，皆得与正气相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。 ”因此，肺癌属本虚标实之症，虚证多表现为气虚、气阴两虚，实证为血瘀、痰凝、气滞、毒聚等。从肺积的病情演变分析，因 “子病及母” ，肺癌病位虽在肺，但与脾关系密切，肺虚导致脾气不足，气血生化之源不足使肺气更虚，脾虚痰湿内生，久则形成痰毒，痰毒走窜，侵于肝脑，浸润包膜，蚀于骨髓，使变症百出，因而临床上表现的证型复杂多样。9研究发现，中晚期肺癌患者的证候表现的复杂多样性与发生部位、转移部位密切相关。以单一证候表现的病例，其肿瘤原发灶多位于周边，且致胸膜转移引起大量胸腔积液的极少见，或虽有其它脏器、组织的转移，但尚未引起较严重的病理生理
12、学改变。而以复证表现的病例多见于病灶侵及较大的气管、支气管引起气管狭窄、肺不张、阻塞性炎症，或侵犯胸膜致胸腔积液形成，或致脑转移、肝转移、骨转移等引起重要脏器组织的功能障碍，如脑水肿、消化功能障碍，严重的疼痛等，使机体的免疫功能进一步下降，微循环障碍，血流动力学改变，肺通气功能的障碍并存，且相互影响，从而导致影响中晚期肺癌患者证候的因素增多，使证候分布复杂。鉴于中晚期肺癌证候因素复杂多变，以常用的几个固定的肺癌证候分型作为肺癌证候诊断标准必然不能适应临床实际需要，针对这种复杂情况，根据张志斌8“降维升阶”理论，本研究提出采用以辨单证为基础，单证间相互组合形成复证的辨证方法即简单、灵活、易掌握，
13、还可满足中晚期肺癌患者复杂多样的证候分布特点。今后的研究还需进一步扩大病例数，针对不同地区，不同年龄，不同病理类型、分期，不同转移部位，放化疗前后，手术前后等不同层次进行大规模、多中心的研究，找到最基本的证候因素，从而为统一证候分型诊断标准找到规律性的结论，为适应 NSCLC 证型10的中药临床研究提供依据。【参考文献】1 Mountain CF. Reversions in the international system staging lung cancerJ. Chest,1997,111（6）:1710-1717.2 沈自尹, 王文健. 中医虚证辨证参考标准J. 中西医结合杂志,19
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