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1、1中医辨证治疗 IgA 肾病的研究概况【摘要 】 从 IgA 肾病的中医病因病机入手,从以病辨证、分期辨证、按临床表现辨证、通过免疫机理微观辨证几个证型进行分析探讨，阐述了运用中医药疗法治疗 IgA 肾病的研究概况。 【关键词】 IgA 肾病 辨证分型 医药疗法IgA 肾病(Iganephropathy)又名 Berger 病(Bergersdisease)，是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以 IgA 免疫复合物为主的颗粒样沉积,同时有系膜细胞增生、基质增多的肾小球肾炎。IgA 肾病是全世界最常见的肾小球肾炎，我国约26.69%的终末期肾衰竭 (ESRD)其原发病是
2、IgA 肾病1 。西医目前对本病尚无特殊治疗2 ，而中医特色的辨证论治在防治本病方面已显出较大的优势，特别是与当今以循证医学手段确立的现代医学诊疗模式相比，IgA 肾病的中医研究仍存在较大的差距。本文通过对 IgA 肾病中医辨证治疗研究现状的分析，提出其中医研究思路。1 病因病机2中医学中虽无“IgA 肾病”的病名，但从其病程经过及临床证候特点来看，IgA 肾病属于祖国传统医学尿血、腰痛、虚劳等范畴。如内经称尿血为“溺血” 、 “溲血” 。 素问气厥论云：“胞移热于膀胱，则癃，溺血” 。 痿论又云：“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阴气内动，发则心下崩，数溲血也” 。 诸病源候论曰：“心主于血，与小
3、肠合，若心象有热，结于小肠，故小便也” 。又诸病源候论认为：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也” 。1.1 病因本病有反复发作的特点，在发作前多感受风热外邪(上呼吸道感染)或湿热毒邪 (肠道感染 )。风热和湿热均可灼伤肾络，迫血外溢，产生血尿诸症。病久阴损及阳，肾阳不足，精气不固，或命门火衰，火不生土，脾肾不足，清气下陷，精微下泄，可致蛋白尿等症。久病气血阴阳不足，或阳虚寒凝，或气虚不运，或虚火炼液，均可导致瘀血内停，水液内蓄，使病机复杂，病情缠绵3 。聂莉芳4主张将 IgA 肾病的病因分为内因与诱因，内因多系脾肾虚损，因先天不足，饮食失常，七情内伤等多种因素耗伤正气，以致
4、机体免疫功能失调；诱因则责之外邪与过劳，以致血尿反复发作，病程迁延。张琪5也认为血尿是本虚标实病证，肝肾阴虚或气阴两虚3是其本，为导致 IgA 肾病血尿发生的内在因素；湿热毒邪及瘀血是其标，是促发 IgA 肾病产生的外在原因，内外合邪为本病病因所在。1.2 病机张永鹏等6通过对 IgA 肾病中医辨证规律的研究，发现本病病机转化多呈阴虚气阴两虚阴阳两虚的过程。而且常因外感、劳累、饮食不当等诱因而急性发作，使病情进一步加重。刘宝厚7认为本病病位在肾，病机为热伤脉络及脾肾不固，火热之中又分实火和虚火。外感风热、湿热内蕴、肝郁化火，下焦湿热等属实火；阴虚火旺之火属虚火。气虚之中又分脾肾气虚及气阴两虚。
5、张琼等8认为本病以脾肾虚为本，湿或热为标。脾肾气虚，统血无权，血溢脉外或肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤脉络而导致血尿。2 辨证分型2.1 以病辨证李亚妤等9将 116 例 IgA 肾病患者根据临床表现分为 3组，即肝肾阴虚组，脾肾气虚组和气阴两虚组。张雪梅等10则将 110 例 IgA 肾病患者分为脾肾气虚，气阴两虚和湿热内蕴 3 型，4并认为肾病综合征患者中脾肾气虚型比例较高，占 88.5%。朱彩凤11认为 IgA 肾病可分为气虚、阴虚、气阴两虚 3 大主证及风热、湿热、瘀阻 3 大兼夹证。2.2 分期辨证聂莉芳12根据 IgA 肾病血尿在病程中的特点，将其分为急性发作期与慢性迁延期。李良13将
6、IgA 肾病分初期、稳定期、后期 3 期，认为初病期病在肺肾，稳定期病在脾肾，后期病在肝肾。金仲达等14辨证为阴虚内热型、气阴两虚型、脾肾气虚型、瘀血阻络型。2.3 按临床表现辨证聂莉芳15将血尿辨为 2 期 8 证，认为急性发作期以肺胃风热、毒邪壅盛证最为常见，另可见心火炽盛、肠胃湿热及膀胱湿热证；慢性迁延期以脾肾气阴两虚证最多，另外还可见到肝肾阴虚、脾肾气虚及脾肾阳虚证。刘宝厚7根据 IgA 肾病血尿发作的缓急而分为湿热伤络、阴虚内热、气阴两虚及脾肾气虚 4 型。湿热伤络型主要为实证，见于外感风热，湿热内蕴，肝郁化火，以及膀胱湿热引起的急性发作，临床以肉眼血尿为主，根据病变所在部位不同又可
7、分为上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热；阴虚内热、气阴两虚5及脾肾气虚型常见于慢性持续阶段，以镜下血尿为主。2.4 通过免疫病理进行微观辩证临床上有些病人因体检发现血尿，经进一步检查确诊为 IgA肾病，初诊时没有任何临床症状,在这种情况下通过传统中医的望、闻、问、切进行辨证分型就十分困难，以致于无证可辨。有研究表明16 ，以 IgA+C3 沉积的 IgA 肾病, 其临床辨证往往为阴虚型表现, 而以 IgA+IgM+C3 沉积的 IgA 肾病，其中医辨证常为气虚型。另一项研究表明17 ，IgA 肾病患者免疫沉积物的数量比较少并且局限于肾小球系膜区，而中医辨证上多仅仅表现为阴虚，若沉积物数量多或者多个部
8、位均有沉积，则中医辨证多为气阴两虚或阴阳两虚。李华伟18发现非免疫因素在 IgA 肾病的发生发展过程中也发挥重要作用，如脂质代谢紊乱是诱发加重肾小球损伤的重要因素，可直接损伤肾组织，导致前列腺素合成紊乱，促进系膜细胞增殖。如果深入研究 IgA 肾病免疫病理与中医辨证的关系，找出其中的客观规律，对无证可辨的 IgA 肾病从免疫病理角度进行微观辨证，不仅可以丰富中医的辨证体系，而且及早辨证用药干预，也可以提高临床疗效。3 中医药治疗3.1 辩病治疗6张永鹏19认为本病反复血尿者，滋阴益肾是其主要治法；伴大量蛋白尿、高血压及肾组织病理损害较重者，在滋阴益肾基础上酌加益气养肾之品；有补体和纤维蛋白沉积
9、者，应注意清热利湿，活血化淤；有感染密切相关者，配合清热解毒之品，有助于控制感染，缓解病情。3.2 分期辨证治疗 陶筱娟教授20认为 IgA 肾病以脾肾气阴两虚多见，采用益气滋阴、滋补肾阴、补益脾气为主要治法，常用生黄芪、白术、山药、女贞子、生地黄、旱莲草、小蓟、枸杞子、补骨脂、菟丝子等；急性发作期，多为风热壅盛、迫血下行证，治以疏散风热、解毒利咽、凉血止血，常选银翘散、五味消毒饮加生地黄、白茅根、小蓟等凉血止血之品，或与小蓟饮子化裁，并重用半边莲、半枝莲。强调治疗中应重视瘀血，对于血尿，不可见血止血，在辨证的基础上酌加化瘀止血之品，如益母草、三七粉、丹参、当归、牡丹皮、虎杖等。洪钦国教授21
10、认为 IgA 肾病发作前多有上呼吸道感染或胃肠道感染，肺与大肠相表里，又与肾经相通，肺或大肠受邪循经感传于肾，故强调治疗 IgA 肾病时应重视从肺论治。发作期治疗以祛邪解表为主，多用玄麦甘桔汤主之，可加金银花、鱼腥草、连翘、蒲公英、牛蒡子等。缓解期虽无表邪，但气虚和气阴两虚体质7仍需坚持固护正气，可与玄麦甘桔汤与玉屏风散交替使用，以存正气，使邪不能干。杜兰屏等22将本病分为急性期、慢性期治疗。急性期分为风热上扰型和下焦(胃肠) 湿热型，前者治以疏风解表，清热利咽、兼以健脾益肾，凉血止血。用银翘散合小蓟饮子加减。后者治以健脾化湿，理气和中，兼以利水通淋。用藿香正气散和小蓟饮子加减。慢性期又分为气
11、虚挟瘀型和阴虚挟瘀型，前者治以益气活血。用四君子汤合桃红四物汤加减。后者治以滋阴活血，祛瘀止血。用二至丸、知柏地黄丸合桃红四物汤加减。3.3 临床辩证治疗陈以平教授23把本病分为热毒客咽证，湿热侵肠证，脾肾气虚证，肝肾阴虚证，气阴两虚证，脾肾阳虚证等 6 型。热毒客咽证治以清咽解毒，凉血止血，药用黄芩、黄连、连翘、板蓝根、牛蒡子、玄参、马勃、升麻、柴胡、桔梗、小蓟、甘草等；湿热侵肠证治以清热利湿，凉血止血，药用藿香、佩兰、茯苓、苍术、薏苡仁、黄连、车前草、白花蛇舌草、半枝莲、生地榆、生蒲黄等；脾肾气虚证治以健脾益肾，活血化瘀，药用党参、当归、茯苓、生地黄、白术、黄芪、柴胡、炙甘草；肝肾阴虚证治
12、以滋肝补肾，活血化瘀，药用生地黄、龟甲、女贞子、旱莲草、马鞭草、白花蛇舌草、白茅根、脾阳虚证治以温补脾肾，化瘀降浊，药用淫羊藿、巴戟天、黄精、柴胡、黄芩、白芍、当归、酒大黄。刘宝厚7将8IgA 肾病分为 4 型，湿热伤络型以肉眼血尿为主，治宜清热解毒，消除感染为主，分为上焦湿热，中焦湿热和下焦湿热 3 型。上焦湿热型治宜疏风清热、凉血止血，药用金银花、白花蛇舌草、荆芥、玄参等，配以止血胶囊冲服；中焦湿热型治宜清化湿热、凉血止血，药用柴胡、葛根、黄连、广木香、藿香、薏苡仁、小蓟等，配止血胶囊冲服；下焦湿热型，治宜清热利湿、凉血止血，药用小蓟、石苇、生蒲黄、当归等；阴虚内热型，治宜滋阴清热、凉血止
13、血，药用生地黄、女贞子、旱莲草、白茅根、地锦草等；气阴两虚型治宜益气养阴、凉血止血，药用生黄芪、太子参、当归、生地黄、白茅根等；脾肾气虚型治宜健脾固肾、活血止血，药用生黄芪、女贞子、旱莲草、山药、益智仁等。金仲达等14辨证为阴虚内热型治宜滋阴清热、凉血止血，方以二至丸和小蓟饮子加减；气阴两虚型治宜益气养阴佐以止血，方以清心莲子饮加减；脾肾气虚型治宜健脾补肾、益气摄血，方以黄芪地黄汤加减；瘀血阻络型治宜化瘀止血，药用参三七、琥珀、血竭等。有外邪侵袭者，如风热邪毒入侵，则治以疏风清热解毒，方用银蒲玄麦甘桔汤；如为脾胃湿热，则用藿香正气散合香连丸加减。3.4 结合病理类型治疗张立艳等24对肾小球轻微
14、病变者，治以清热解毒，兼以活血。系膜增殖者，以活血化淤，软坚散结，清化湿热。系膜广泛9增生，新月体形成，肾小球节段硬化者，治以填补肾精，活血逐瘀。王宇晖等25对 110 例 IgA 肾病患者肾活检病理分级及中医辨证属热伤肾络型和气阴两虚型。结果：临床缓解 25 例，显效 60 例，好转 21 例，无效 4 例，总有效率达 96.4%。4 小结IgA 肾病是以免疫病理为特征的肾小球疾病，其发病机理复杂。目前，中医药治疗在控制近期临床症状、延缓肾衰，提高患者生活质量、改善不良预后方面均取得较好的效果，发挥中医整体治疗及辨证治疗的优势，对调节机体免疫功能，增强体质，抗感染等方面均有明显疗效。总之，运
15、用循证医学的模式及手段研究，制定 IgA 肾病中医辨证治疗标准，并逐步建立该病的治疗规范，将进一步保证医疗技术标准的先进性和科学性。【参考文献】1陈惠萍,曾彩虹, 胡伟新,等.10594 例肾活检病理资料分析J. 肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(6):501.102陈香美, 陈以平 ,谌贻璞等.286 例 IgA 肾病中医辨证与肾脏病理关系的多中心前瞻性研究J.中国中西医结合杂志,2004,24(2):101.3洪钦国, 罗月中 .重视 IgA 肾病的中医研究J.新中医,2002,34(9):3-4.4聂莉芳.IgA 肾病血尿的中医辨证J . 中国中西医结合肾病杂志,2001,1(4):
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